髌股关节解剖及体格检查，膝关节疼痛诊断必备！
髌股关节疼痛症状在膝关节疾病中占20%－40%，主要表现为膝盖前方的疼痛，是一种典型的很模糊的疼痛，痛点一般位于膝盖下部，但很难说出具体是哪里痛。而熟悉解剖结构、掌握全面细致的体格检查可以快速诊断鉴别。今天，我们一起来学习髌股关节的相关解剖及体格检查，值得学习借鉴！
髌股关节解剖
（一）髌骨
髌骨：长47～58mm，宽51～57mm。
中间嵴和表面皮质厚度2～3mm
髌骨指数 I=宽度/长度×100（I 常大于100）。
前面：
上2/3，三角形，股四头肌腱；
下1/3，“V”形，髌腱；
长4.5cm、宽4.7cm；
关节面长3.5cm，厚2.3cm
后面：有关节面上3/4，无关节面下1/4，中央嵴分为内侧面和外侧面。
Wiberg分型：
Ⅰ型：24%
Ⅱ型：57%
Ⅲ型：19%
Batmgartl 补充Ⅳ型
Goodfellow指出内侧面旁中央嵴的存在，通常为软骨，将内侧面内侧缘分成临时面，当膝关节完全屈曲时与股骨内髁相接触，中央嵴表面软骨最厚可达5mm。
髌骨侧软骨病变多于滑车软骨。
按髌骨长度和髌骨的关节面长度比分：
Ⅰ型：1.2~1.5
Ⅱ型：＜1.2
Ⅲ型：＞1.5
髌股关节病变患者Ⅱ型、Ⅲ型比率增高。
（二）股骨滑车
分为中央沟、内侧面和外侧面，中央沟向下延续为髁间切迹，内侧面向下与股骨髁表面相连，外侧面较内侧面凸起。
髌骨稳定的骨性因素：外侧面高度，髌骨中央嵴与滑车沟的适配性。
各种滑车异常情况
（三）软组织稳定结构
被动稳定结构：髌腱、内侧支持带、外侧支持带
主动稳定结构：股四头肌腱
功能状态下的髌骨受力基本方向示意图
1.髌腱：
长35~55mm，中央宽度24~33mm，厚度3~5mm，远端止点略斜向外下。
2.髌内侧支持带：
止于髌骨内缘上2/3，可分为两束：内侧髌骨股骨韧带止于股骨内上髁；内侧髌骨胫骨韧带止于内侧半月板及胫骨。
防止髌骨外脱位。
3.髌外侧支持带
浅层：髂胫束斜形至髌骨及髌腱外缘；
深部：中部（髂胫束横行至髌骨外缘，深横支持带）、上部外上髁髌骨束、下部髌骨胫骨束。
（四）髌骨关节动脉血供
（五）髌骨功能
增加膝关节屈伸轴与伸膝装置之间的距离，有利于伸膝活动。髌骨可以增加50%的伸膝力量。
体格检查
1.一般检查
髌骨位置、大小、形状
上下左右推压髌骨，检查活动是否受限、关节面是否光滑、有无摩擦音、疼痛
伸膝位髌股研磨试验，若疼痛：软骨退变、关节面糜烂、髌骨软化
直接触诊关节面、内外侧支持带止点
2.Q角
从髂前上棘到髌骨中点连线代表股四头肌牵拉力线，从髌骨中点到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交之角即为Q角。正常Q角男性8°-10°，女性小于10°－20°。Q角越大，使髌骨外移分力越大。大于20°髌骨脱位易发因素。
3.髌骨活动度
1）左右活动度
正常情况下髌骨仅能向内或外被动移动1－2等份（总横径分为4等份）。向外侧或内侧被动移动超过2等份（即髌骨横径的一半），则脱位可能性大。
2）上下活动度
上下推动髌骨，双侧对比，一般向下的活动幅度小于向上的幅度。而关节粘连的患者各方向活动度明显减少。
4.恐惧试验
在肌肉松弛条件下，检查者将髌骨向外侧推，并徐徐屈膝，至30°左右髌骨被推向半脱位或接近于脱位时，病人感膝部不适，因恐惧髌骨脱位复发而加以阻止，用手捂住髌骨，并试图伸膝使髌骨回到较正常的位置。髌骨复发性脱位者多见。
5.髌骨倾斜试验
伸直膝关节，检查者将拇指放于髌骨外侧，其余四指放于髌骨内侧，如髌骨外缘不能提高达到或超过水平面，则表明外侧支持带过度紧张。
6.内侧支持带张力检查
伸直膝关节，检查者一手由外向内推动髌骨，另一手由髌骨内缘向侧方触摸，可以触摸到内侧髌骨支持带，注意双侧对比，髌骨脱位患者可触及该处空虚。
7.股四头肌紧张试验
阳性：增加髌股关节压力致疼痛。
8.腘绳肌紧张试验
阳性：增加髌股关节压力致疼痛。
9.压髌试验
疼痛阳性：提示相应区域软骨损伤或病变。
10.髌骨活动轨迹检查
正常情况下，膝关节伸直位，髌骨位于股骨髁的外上方，膝关节屈曲10°时髌骨从外上方位置平滑地进入股骨髁间窝，随着膝关节屈曲的增大，髌骨位于股骨髁中央，若轨道试验阳性，则是髌骨不稳定的特异性体征，检查方法是患者坐于床边，双小腿下垂，膝屈曲90°，使膝关节慢慢伸直，观察髌骨运动轨道是否呈一直线。若有向外滑动，则为阳性。
11.草蜢眼髌骨
患者坐位，屈髋、屈膝90°。如果髌骨脱位患者，可见髌骨位置位于对侧位置的外上，类似草蜢眼状。
12.Beighton评分
良性关节过度活动症（Joint Hypermobility，JHM）又名全身性韧带松弛症（Generalized ligament laxity）、关节松弛症，是一种不会对身体直接造成明显损害的临床综合症。
全身性韧带松弛症的诊断：目前国际最常用的诊断标准是Beighton分级评分，它是将全身9个部位的活动度作为评估部位，分别是双肘伸、双腕屈、双膝伸、双侧小指伸和身体屈曲活动度（包括了脊柱和髋关节的屈曲）。每个部位有过度活动计为1分，共9分，得分超过4分的就可以诊断为此病。
13.髌骨研磨试验
检查者用手掌压住髌骨，压迫髌骨的同时推动其在滑车沟内向内、外、上、下移动或关节面相互挤压研磨。髌骨滑动时出现粗糙的磨擦感、磨擦声或疼痛不适，提示髌股关节软骨磨损。
14.髌周指压痛
阳性：见于髌骨软化、骨性关节炎、髌腱末端病、髌周筋膜炎。
15.髌骨抽动试验
阳性：见于髌骨软化、退行性改变；阴性可排除髌股间病变。
16.伸膝抗阻痛
检查者将一前臂放在患者患膝后侧，另一手在踝部给予一定阻力，让患者由完全屈曲位逐渐抗阻力伸直，在某一角度出现疼痛或膝软无力即为阳性。
17.单足半蹲起试验
让患者用患膝单足蹲起，如出现疼痛、膝软即为阳性，提示髌股软骨病变、滑膜皱襞综合征、髌腱末端病变。
18.推髌伸膝扛阻试验
患者以单足站立，检查者用手掌将髌骨推向内侧或外侧，然后让患者逐渐站直起立，至伸膝抗阻痛或半蹲痛的角度时，如推髌骨后疼痛加重或减轻消失，即为阳性。表明髌骨或股骨滑车中有一侧病变，纪录疼痛出现的屈膝角度。
19.假性髌骨软骨病（滑车内上滑膜嵌入）
患者仰卧位，患膝屈曲至100°以上（此时滑车从髌骨下方完全闪出，上方仅有股四头肌肌腱覆盖），用指尖挤压滑车内上方并上下滑动，如有明显滑膜肥厚感，指尖触及响声，并有局部明显压痛，则考虑滑膜或血管翳从股骨滑车上缘侵入。
20.内侧髌股关节滑膜嵌入
患者仰卧位，放松平方下肢，检查者用拇指固定髌骨外缘，其余四指指尖置于内侧髌股关节内，缓慢屈伸膝关节，如能触及条索状物在股骨内髁上滑动，疼痛，有时可触及响声，则考虑内侧髌股关节滑膜嵌入。
参数测量
（一）髌骨关节压力
膝关节的屈曲决定髌股关节的压力大小
几位作者报道的M1和M2 的关系，随着屈膝角度加大，股四头肌张力明显增加
（二）动态力学
伸直，四头肌腱放松，产生8-10mm近侧移位
随着膝关节的屈曲，内侧支持带拉紧，并牵拉髌骨进入股骨滑车髁间。如果外侧支持带短缩和拉紧，将会导致外侧支持带劳损和外侧关节面压力过高
内侧支持带给与髌骨内侧支持带并产生内侧关节反作用力
（三）髌骨关节接触面积
Staub髌骨(P)和股骨滑车(FT) MRI横截面测量图
F,股骨;P,髌骨;PT,殷骨正切线;B1,髌骨基线;m,髌骨内侧切线;me,髌骨关节正中软骨嵴(c)到髌骨内侧切线的距离;ms,髌骨软骨下骨中间嵴(s)到髌骨内侧切线的距离;M,股骨内侧切线MC,髁间沟关节表面最深凹面(C)到股骨内侧切线的距离;Ms,股骨滑车骨面最深凹面(S)到股骨内侧切线的距离
髌骨承受负荷面虽膝关节屈曲增加而改变
（四）髌骨外侧移位度
正常人膝关节在伸直位时髌骨被动外移的范围不超过它自身宽度的1/2，屈膝30°时髌骨外移的范围更小。如关节松弛，按髌骨可向外侧移动的程度分为3度：
Ⅰ度：髌骨中心在下肢轴线的内侧或轴线上。
Ⅱ度：髌骨中心位于轴线外侧。
Ⅲ度：髌骨内缘越过下肢的轴线。
髌骨外侧移位度
（五）髌骨高度
正位髌骨高度，其尖端距离膝关节间隙约1.5cm。
正常髌骨下极刚好位于两侧股骨髁最低点连线之上。其下极在该连线近侧，距离大于20mm者为高位髌骨。
患者膝关节屈曲30°时，髁间窝顶部在侧位像所显示的三角形硬化线投影称Ludloff三角，在其底边向前做延长线，正常髌骨下极应与该线相交。若髌骨下极位于该线近侧超过5mm，即为高位髌骨。
Labelle和Laurin法：患者屈膝90°，摄侧位像，沿股骨皮质前缘向远端引线，正常97%的髌骨上极通过此线，高于此线为高位髌骨，相反，低于此线为低位髌骨。
Insall和Salvati法(比值法)：摄屈膝30°位侧位像，测量髌腱长度(Lt)，即自髌骨下极至胫骨结节顶点上缘，再测量髌骨最长对角线的长度(Lp)，两者之比(Lt/Lp)，正常值为0.8～1.2。大于1.2为高位髌骨，小于0.8为低位髌骨。
Blackburne-Peel法：摄膝屈30°侧位像，测髌骨关节面下缘至胫骨平台的垂直距离(A)，再测髌骨关节面的长度(B)，正常A/B比值为0.8，大于1.0为高位髌骨
小儿髌骨高位测定法(中点法)：在侧位X线片中找出股骨下端骺线的中点(F)、胫骨上端骺线的中点(T)及髌骨长轴对角线的中点(P)。正常膝关节屈曲50°～150°时PT与FT的比值为0.9～1.1，比值大于1.2时为髌骨高位，小于0.8时为低位。
A. Grelsamer等提出的髌骨形态学比值是指髌骨关节面长度与髌骨全长的比值。B-D.是使用这种方法确定的髌骨类型
（六）角度测量
髌股关节X线测量的目的在于确定髌股关节中髌骨与股骨的相对位置关系，了解髌股关节稳定性。
根据不同改变对不同疾病作出判断，包括：髌骨的偏移(髌骨外移度)；髌骨倾斜(外侧髌股角，髌骨倾斜角)，髌骨、股骨髁间沟的解剖改变及发育情况(沟角、适合角、深度指数)
滑车角：在髌股关节切位X线片上，自股骨髁间沟的最低点分别向内、外髁的最高点画两条直线，其夹角称沟角或称滑车面角(sulcus angle，SA)。沟角的大小代表股骨髁间沟的深浅以及滑车的发育情况。
适合角：沟角的角分线和沟角顶与髌骨下极连线形成的夹角称适合角(congruence angle，CA)。该角位于角分线内侧为负角，位于外侧为正角。该角代表髌骨与股骨的相对位置关系，通常髌骨下极位于角分线内侧，即适合角正常为负角。
外侧髌股角：股骨内、外髁最高点连线与髌骨外侧关节面切线的夹角为外侧髌股角，正常该角开口向外，若开口向内或两线平行，则表示髌骨有外侧倾斜。
髌骨倾斜角：为股骨内、外髁最高点连线与髌骨切位的最大横径延长线形成的夹角。此角增大，表示髌骨的倾斜度增大。
A.用这种方法确定的髌骨倾斜角更加准确。由于股骨滑车前方连线会随着屈膝角度的不同而变化,所以选择后髁连线作为参考平面更为准确;B.屈膝20°,CT影像显示正常髌骨倾斜角=18
髌骨外移度：经股骨内髁最高点做股骨内、外髁最高点连线的垂直线。该垂线与髌骨内缘的距离为髌骨外移度。髌骨内缘靠近垂线，位于垂线上或越过垂线为正常，远离垂线表示髌骨有外移
屈膝20°，内侧与外侧髌骨关节间隙宽度比值，正常小于1.6，评价半脱位的程度AB/XB-AX
深度指数(depth index)：髌骨横径长度与髌骨下极至横径轴线的垂直距离比为髌骨深度;股骨内、外髁最高点连线的长度与由滑车沟最低点至连线的垂直距离比为滑车深度。根据Ficat的测量，髌骨的深度指数正常为3.6～4.2，滑车深度指数为5.3±1.2
小 结：
髌股关节在0°～20°位(伸直位)时，髌骨大部分处在髁间沟最浅的滑车上凹，股四头肌及内、外侧支持韧带放松，髌股关节处于相对不稳定状态，在膝关节屈曲20°以内的位置拍摄髌股关节切位相，诊断髌骨不稳定的阳性率最高。但实际上，屈曲20°位切位相存在投照技术困难，影像显示不清，难于测量，用CT或MRI技术，在膝关节伸直位，使四头肌放松，中部做横断面扫描，图像晰，重复性好，诊断髌骨不稳定可靠。
髌股关节疾病的诊断不仅要体格检查，更要结合病史及影像学检查，防止漏诊。
来源：好医术
责编：予梦