山西88岁老中医罗国钧先生《临证六十年验案解析》连载（五）
语言不利、腿脚不灵
（脑梗死后遗症）
案例
庞某某，男，43岁。2015年1月15日初诊。
主诉：语言不利，下肢活动受限2个月。患者体型肥胖，喜食油腻之品。10年前曾发生过“脑梗死”，因病情较轻，治疗及时，迅即恢复。此次于2个月前发现左侧上肢麻木，左脚不能抬起，走路受限，只能拖地而行，说话断断续续，只能发出单音节，言语不能连贯，左侧口角时时流涎，记忆力减退，易发脾气，精神不振，口干口苦，面色萎黄，面部轻微水肿。既往有脂肪肝、高脂血症病史。脉沉弦无力，舌质稍红，苔白滑。
中医辨证：气虚血瘀，痰瘀阻络。治以益气活血，化痰通络。
拟方：黄芪12g，茯苓15g，白术9g，泽泻15g，赤芍15g，当归9g，川芎9g，丹参15g，地龙9g，桃仁9g，红花9g，决明子15g，黄芩9g，甘草6g。水煎服。每日1剂。早晚分服。7剂。
2月11日：说话较前利索，精神转佳，小便增多，仍口干口苦，右胁不适。脉沉，舌质暗红，苔白滑。
照原方加柴胡6g，焦栀子6g。水煎服。7剂。
2月25日：感觉效果很好，说话较前流利，语句相连，表达自如，左腿已能抬起。脉沉，苔白滑。
照原方加柴胡6g，片姜黄12g，牛膝9g。水煎服。10剂。
3月5日：左腿已能着地，走路较前灵活，步伐亦较前增快。舌头原来发干，现也较前润泽。面部不肿，色泽较前滋润。脉沉，苔白滑。
照原方加片姜黄12g，柴胡6g。水煎服。14剂。
3月19日：上周曾发生短暂头晕，半小时后自行好转。其他稳定如前。脉舌如上。
照原方加天麻9g，片姜黄12g，葛根15g。水煎服。14剂。
4月2日：两腿有劲，走路灵活，每天能活动约1小时，还能骑自行车。说话流利自如。脉沉，苔白腻。
照原方改黄芪15g。加片姜黄12g，苍术9g，柴胡6g，天麻9g，制首乌12g。水煎服。11剂。
5月7日：左下肢功能基本恢复，走路基本如常。鉴于病情好转，改以下方以维持。
黄芪12g，当归9g，赤芍15g，川芎9g，茯苓12g，苍术9g，泽泻15g，丹参15g，地龙9g，桃仁9g，红花9g，片姜黄12g，决明子15g，川断15g。水煎服。12剂。
解 析
本例神志清醒，以说话不利、下肢活动受限为主证。
从病史查体中可知，患者喜食油腻之品，形体肥胖，活动较少，此前曾发生过类似病情。既往有脂肪肝、高脂血症史，这些都说明患者痰湿偏盛。痰郁日久生热，痰热上扰，蒙蔽清窍而发病。由于风火痰湿流窜经络，闭塞脉道，窍络失灵，故舌强语謇，说话不利；痰瘀互结，营卫气血失和，脉络失畅，气血不荣，故肢体不用而失去正常功能；口干口苦，易发火，舌质红，为肝火之证；精神不振，脉沉弦无力，为气虚之象。故辨证为气虚血瘀，痰瘀阻络。治以益气活血，化瘀通络之法。方中黄芪益气健脾，促使气血疏通，以达气行血行之效；当归、川芎、赤芍、丹参、桃仁、红花、地龙活血化瘀，通经活络以改善循环，增加脑组织供血；泽泻、决明子祛湿降脂；茯苓、白术、甘草健脾补中；黄芩清泄肝经之郁热。全方以活血化瘀、通经活络为主，配以益气化痰之品，全面兼顾。尔后佐以柴胡、栀子以增加清泄肝火之力；加葛根、片姜黄以加强活血、软化血管之功能，服后效果甚佳，病情日渐恢复。
本例在治法上以活血化瘀、通经活络为主，益气为辅，在黄芪用量上仅用一般剂量，而非大量重用，这与文献所载及临床医家习用大量有所不同，其所以如此，是因患者有痰湿偏盛之病史，目前仍有肝火旺盛之象，若重用黄芪势必会加重阳升火动之势，这是本例之所以用量较小之原因所在。
感 悟
近年来随着高血压、动脉硬化、高脂血症、糖尿病的增多，脑梗死已成为临床上的常见病，由此造成的语言、思维、肢体功能障碍十分常见，给患者带来极大的不便和负担，成为中风后期治疗的重要问题。
临床实践表明，王清任创立的补阳还五汤对治疗脑中风气虚血瘀证有较好的疗效，现已成为临床上常用的方剂。其中黄芪一味尤为重要，量宜重用，不少医者动辄就40～60g，甚至更多。那么是否真的需要如此大量呢？很值得医者加以探讨。就缺血性脑中风而言，往往是因瘀而致虚，所以瘀是发病的主要方面，是其因，而虚是病因导致的结果。就脑梗死来说，绝大多数是在高血脂、高血压、高血糖的基础上发生，这些患者血黏稠度增加，血液变黏变稠，以致血行不畅，血脉瘀阻，所以治疗上要针对瘀为重点，应以活血通络为治疗的主要治法。因为血行则气行，血瘀必气滞，两者相互依存，相互依赖，故笔者常以大队活血化瘀之品以通经活络。在此基础上配黄芪以加强益气活血之力，从而使气血运行更加通畅，故黄芪用量一般在12～25g为宜，最多不超过30g。此外，笔者通过临床实践深切体会到，若出现下列情况：①伴有肝经郁热，肝火旺盛者，如肝区不适，口干口苦，急躁易怒，目赤肿痛等；②有长期高血压史，时而头痛者；③有脂肪肝、高脂血症、高血黏症者；④舌红，苔黄，脉象滑数或脉紧者；⑤肝肾阴虚，阴津耗伤明显者，黄芪之用量均不宜过大，以免动火升阳，反而对病情更加不利。所以黄芪之用量多少要依病情而定，并非多多益善，重要的是辨证要精准，药物配伍要得当，这是决定用量多少的根本关键。
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