【患者安全】沟通与用药安全
The Impact of Communication on Medication Errors
编译自 Cases &Commentaries, AHRQ Patient Safety Network.
March 2021 图片来自网络
【案例】
一位93岁的男性，有慢性收缩性心力衰竭的病史，使用了心室辅助装置(VAD)，为此他一直在服用华法林，并预防心房颤动引起的中风。几年来，他一直在当地一家医院的抗凝门诊随访。由于他的国际标准化率（INR）升高到13.4，VAD团队把他转诊到医院。在检查之前的用药清单时，医生团队发现，周一和周五每天给他开了华法林4毫克，其他时间是每天给3毫克。患者入院前多次门诊就诊，在他的药物清单中均有1毫克和5毫克剂量的华法林。在与患者家属交流中，确定患者的女儿连续两天给患者服用了3片5毫克的华法林(每日总剂量15毫克)，而不是3片1毫克(每天总剂量3毫克)。病人每天服用的华法林剂量是预定剂量的五倍。患者没有任何出血的迹象或症状，在注射维生素K后第二天就出院了。
【评论】
了解与用药差错相关的患者安全风险
美国用药差错报告和预防协调委员会将用药错误定义为：“…在药物由医疗保健专业人员、患者或消费者控制的情况下，任何可能引起或导致不适当用药或对患者造成伤害的可预防事件。”用药错误最常见的是在开医嘱或处方阶段。典型的错误包括错误的药物、给药错误、剂量错误或者用药频次错误。这些错误几乎占到用药差错的50%。数据显示，护士和药剂师发现30-70%的处方相关的用药错误。用药错误是一个普遍存在的问题，但在大多数是可以预防的。
65岁以上的成年人更容易出现药物不良事件。2013-2014年，该患者群体约占急诊就诊人数的34.5%；在这些因药物不良事件急诊就诊的患者中，如比尔斯标准（BeersCriteria）所示，32.5%与抗凝剂使用有关，18.8%与抗糖尿病药物有关，3.4%涉及潜在的不适当药物。影响因素包括随着年龄增长而发生的药物的吸收、分布、代谢和排泄的改变。胃肠动力下降和胃排空延迟可能导致药物吸收的变化。当肌肉萎缩，脂肪成分增加时，分布受到影响，这可能导致亲脂性药物的分布体积增加，亲水性药物的分布体积减少。肝血流量和肝功能下降会降低药物代谢，而肾功能下降会增加药物排泄减少的风险。
随着多种药物的使用的增加，通常被称为多重用药，也会增加副作用的几率。一些医疗机构认识到同时使用5种或更多处方药(不包括非处方药)是发生不良药物事件的独立风险因素，例如，在2008年，美国疾病控制和预防中心（CDC）报告称，60岁及以上患者中有36.7%开了5种或更多药物。除了使用处方药，许多老年患者还使用非处方药(OTC)和补充剂。2017年对3,469名62-85岁的成年人进行的一项研究发现，54%的患者每天使用1-2种非处方药，其中29%的患者每天使用≥4种非处方药，这也可能增加药物与药物或药物与疾病相互作用的风险。非处方药，包括草药、维生素和营养补充剂，经常被医务人员和患者忽视。
用药差错在住院和门诊中都可能发生，其中许多差错是可以预防的。特别是，抗凝错误可能会造成瘀伤和出血等伤害，而发生在急性照护环境中的错误可能会造成严重伤害。住院患者的抗凝错误通常会导致住院时间延长和医疗费用增加。复杂的剂量，对频繁监测的要求，在注射药物和口服药物之间的转换，以及在确定剂量时利用过时的体重或肾功能信息，都会增加出错的风险。门诊也存在错误的风险，包括错误的剂量、患者/照护人员对剂量说明的误解以及不正确的给药。
华法林是最常用于控制和预防血栓栓塞性疾病的口服抗凝剂，通常在老年人中使用。华法林相关的出血是药物不良反应导致住院的最常见原因。据报道，与华法林治疗相关的致命、重度和轻度出血的年发生率分别为0.6％，3.0％和9.6％，是未使用华法林治疗的患者的5倍。
改善照护过渡期的沟通
医务人员可以通过提高患者在医疗保健机构之间过渡的有效性来降低不良药物事件的风险。医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)将患者从一种照护环境(例如医院、护理机构、初级照护、长期照护、家庭健康照护或专科照护)转移到另一种照护环境被称为“过渡照护”。
出院是医疗过渡的一个例子，美国每年有超过3500万人出院。一项随机对照试验发现，超过一半的出院患者在出院后30天内发生了临床上重要的用药错误，其中大约4%的不良药物事件与抗凝剂有关。据估计，每年计划外再入院的费用为150-200亿美元。
许多因素导致患者过渡期照护无效，这些根本原因在不同的医疗保健组织之间往往是不同的。根本原因可能包括沟通障碍，缺乏患者和照护人员教育以及缺乏责任心。联合委员会医疗改革中心报告称，当医务人员之间、与患者或与照顾者之间没有有效或完全地沟通重要信息时，就会发生沟通障碍。不成功交接的风险因素包括发送者和接收者之间的期望冲突、文化差异、时间不足以及缺乏标准化程序。当医务人员提出相互矛盾的建议时，患者的教育无所适从甚至崩溃。患者可能还会发现他们的药物治疗方案令人困惑或复杂，特别是如果没有得到关于后续照护的明确指导的话，更是如此。当病人需在多个医疗环境下照护时，如果没有一个主要的医疗机构负责和协调，那么照护患者的责任主体就坍塌了。
为了改善结局、减少不良事件和再入院，已经开发了照护过渡的循证模型。尽管每种模式在细节上可能有所不同，但它们都支持有效的医务人员提供者沟通、健康信息技术的使用、入院和出院时的药物重整、确保出院后获得照护和出院后随访。在管理不同环境中抗凝剂的使用时，使用照护模式转换的部分，我们可以专注于使患者和照护者参与，促进与单一抗凝药物提供者的连续性，并促进患者所有医务人员之间的交流。
减少用药差错的策略
完整、准确和最新的药物清单是识别药物管理问题的关键工具。在前面描述的案例中，患者用药清单上的旧处方导致了给药错误，随后在检查用药清单时被识别出来。无论照护团队规模大小，通过完成一次彻底的药物重整，并在每次就诊时强调高风险药物，医务人员可以减少与药物相互作用和重复相关的风险，从而降低对患者的潜在伤害。
完成一个阶梯式的药物重整是减少各种可预防的用药差错的一种策略。药物重整过程中删减、增加、禁忌症和信息清晰等方面的差异和错误与用药差错、给药延误和再次住院有关。2012年系统评价中包括的大多数研究表明，药物重整与实际和潜在不良药物事件的减少有关。
每次诊疗患者时都应该进行药物重整。这一过程的目标是向患者提供一份准确的清单，其中包括所有药物及其作用强度、给药频次和其他使用说明。医务人员还应评估不适当的处方、药物负担和治疗的复杂性。重整药物清单增加了给病人开正确的药物、正确的剂量和正确的频次的可能性。药物重整也让医务人员审查潜在的药物-药物或药物-疾病的相互作用。
“棕色袋子”方法是药物重整的一种形式，专门用于初级保健。这种做法包括鼓励患者(或照顾者)每次就诊时将所有处方药和非处方药带来，由医务人员审查。在这个过程中，医务人员可以评估药物理解(“你为什么吃这种药?”你什么时候吃这种药?你能告诉我你每次服用多少吗?”)，病人的关注领域或病人可能存在的问题，阐明用药指导，识别或避免用药错误和药物-药物相互作用。在一项研究中，实施“棕色袋子”药物重整导致发现的用药方案出现问题的数量增加(从实施前的17.8%增加到实施后的34.2%)，并增加了因重整而改变用药方案的患者的百分比(实施前17.8%，实施后41.5%)。
减少用药错误的其他策略包括获得基线实验室数据和当前体重，以防止剂量不足或过量。通过在每次就诊后提供书面和口头指导，可以提高患者的认识和依从性。在固定时间给药和提供每剂所需的准确剂量也可以增加依从性和减少误解或错误。最后，重要的是要评估治疗时间和成本，以确保方案与其他类似疗效的方案相比是最便宜的替代方案。
通过患者和照护者的教育和参与改善沟通
照护者执行各种任务，这些任务对于向患者提供医疗保健至关重要。根据一项研究，50%的照顾者协助用药，65%的照顾者与医疗保健专业人员有沟通。由于照护者是患者医疗照护团队不可缺少的一部分，医务人员不仅必须教育患者，使患者参与进来，而且必须通过清楚地沟通有关患者用药的信息，包括用药说明和潜在的副作用和不良影响，来教育照护者和让照护者参与进来。
确保对患者和照护人员进行有效教育和参与的一个重要方面是评估他们的学习偏好。每个人都有不同的学习方式，定义为“这是一种自然的、习惯的、偏爱的吸收、处理和保留新信息和技能的方式。”有些人更喜欢通过视觉图表和图片学习，而另一些人则更喜欢听讲座、进行动手活动或阅读书面小册子。这是被称为健康素养的更大图景的一部分，健康素养的定义是“一个人在多大程度上有能力获得、沟通、处理和理解基本的健康信息和服务，以做出适当的健康决定”，也是有效教育照顾者和患者的重要因素。人们仅仅理解这些信息是不够的，他们必须能够使用这些信息。
除了评估学习偏好和健康素养状况外，医务人员还应该了解患者的社会文化背景可能会影响他们对健康和幸福的看法、价值观、信念和行为。当医务人员与患者互动时，互动中涉及三种文化------患者文化、医务人员文化和医学文化------有时，这些文化会出现分歧，造成沟通困难。与来自不同社会文化背景的患者和照护者进行有效沟通的能力是跨文化照护的核心。医疗服务提供者可以通过询问病人和照顾者关于他们对健康的文化信仰来建立相互信任的关系并维护尊严。在医疗方案的社会和环境因素的讨论中保持开放和不带偏见的态度，医务人员可以与文化上不同的患者和照顾者建立伙伴关系。医务人员还可以通过组织机构或继续教育课程培训来提升文化能力和文化谦逊。
医疗保健专业人员可以利用回授法(teach-back，一种基于证据的健康素养干预)让患者和照顾者参与进来，以确保以患者和照顾者理解的方式提供信息。使用回授法，即医疗保健专业人员使用简单的语言，以温和的语调清晰地说出最重要的信息，以及2-4个额外的关键点。在向患者和照护者提供教育信息后，医务人员应使用无羞耻感的开放式问题来评估他们的理解程度。例如，使用回授方法，医务人员可能会说:“为了安全起见，我想确保我们的意见一致。你能告诉我......”病人和照护者因此被要求用他们自己的话来解释他们刚刚学到的东西。如果患者和照护者不能正确地进行反馈，医务人员应该重新表达信息，直到患者和照护者明确表示理解。通过改善沟通和理解，回授法与改善患者依从性和结局呈正相关。
【结论】
各种因素可能增加用药错误的风险，特别是在老年人群。多个医务人员之间或医务人员与患者之间缺乏有效的沟通可能会导致用药错误。在一个病人照护团队中有多个专家和医务人员可能会增加照护的复杂性和由于沟通不畅以及有多个医务人员开药而导致的用药错误的风险，就像本例中的问题一样。在可能的情况下，使用单一的抗凝药物提供者可能会降低这些风险。在这种情况下，该机构能够实施流程改变，让一名医生来开抗凝药。无论照护团队规模大小和处方政策如何，改善沟通的策略(如完全的药物重整以及在每次照护过渡期间患者和照护者的有效参与和教育)对于减少差错至关重要。此外，医务人员可以采用循证的最佳实践，如回授法和“棕色袋子”药物审查，以帮助减少用药错误，改善患者结局。
要点
除了潜在的沟通障碍，与年龄相关的药代动力学变化和多药联用也会导致老年人群的用药错误。
每次患者就诊时的药物重整都为医务人员提供了纠正有关药物管理的任何差异或错误信息的机会。
照护者在支持照护计划方面扮演着不可或缺的角色，医务人员应该让这些有价值的团队成员参与进来。
在照护过渡期间，患者、照护者和医务人员之间的有效沟通可以对健康结局产生积极影响。
医务人员可以用使患者和照护者参与的循证策略的例子，包括回授法和“棕色袋子”药物审查。
【评论人】
詹妮弗·布兰奇，药学博士加州大学旧金山分校药学院临床副教授
维多利亚·杰克逊，高级执业护士，特训执业助理医师临床助理教授
【原文】
https://psnet.ahrq.gov/web-mm/impact-communication-medication-errors
翻译：杨 欣 重庆医科大学2020级护理硕士研究生
审校：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科