低分子肝素，怎么用？
作者：广东省药学会 广东省信宜市人民医院 杨淑媛
低分子肝素是预防血栓形成的常用药物，根据药物剂型分类，可以分为预灌式注器、液体剂型、冻干剂型三种。
按照药品说明书要求，低分子肝素要求皮下注射，注射时取卧位，需要用把皮肤捏起，看似详细，实则操作起来，大家仍有较多疑问。那么低分子肝素皮下注射，都需要注意些什么问题呢？
低分子肝素注射操作注意事项
1、合理选择注射部位：
低分子肝素可选择的注射部位有上臂外侧中1/3，腹部、大腿前外侧上1/3，臀部外上侧1/4的位置。由于腹部区域皮下组织层较厚，可降低药液外渗风险；含神经纤维较少，痛感相对较轻；注射面积大，药物吸收快，不受运动影响；便于操作。因此，腹部是成人皮下注射低分子肝素的首选部位。儿童由于腹部皮下组织层较薄，注射部位则优先选择臀部和大腿。
在使用腹部进行低分子肝素的皮下注射时，距离脐周半径2cm的范围内禁止注射。腹部可注射的位置上起自肋骨下缘1cm，下至耻骨联合上1cm，左右可行至距离脐周10cm的位置。
2、规律轮换注射部位：
临床上部分患者需要长期或者较长一段时间使用低分子肝素，因此，规律地轮换注射部位尤其重要。
注射部位的轮换有不同部位的轮换和同一部位的轮换。不同部位的轮换：将腹部作十字线等分为4个区域，每侧上臂、大腿、臀部各为1个区域，每次注射一个区域，按顺序依次轮换。
同一部位的轮换又可以分为“表盘式轮换”、“十字分时分区轮换”以及近年来逐渐推广的“抗凝剂腹部皮下注射定位卡”三种方法。
方法一：表盘轮换式
如图，将腹部按照表盘分等分为12个区域，每周一至周六早上依次注射1-6区域，下午依次为7-12区域。周日早上注射3点区域，下午注射9点区域。
方法二：十字分时分区轮换
如上图，逐日交替选择左腹部或右腹部，再根据注射时间上午或下午选择上腹部或下腹部。为方便规律轮换，护士可用小卡片记录每天注射部位。
方法三：抗凝剂腹部皮下注射定位卡
不管以哪种方法轮换，都需注意相邻的两次注射点需至少间隔2cm。
3、合理选择注射体位：
注射部位不同，体位选择也不同：
①腹部注射时，需取屈膝仰卧位，因平卧位腹壁紧张，皮肤难以捏起皱褶；坐位时，难以控制进针角度、深度，且药物不易扩散，容易导致局部疼痛及局部出血。
②上臂注射时，可取平卧位，也可取坐位。取坐位时，上臂宜呈90°外展。（体位推荐如下图）
进针角度、深度要求：
注射时，用左手拇指、食指相距5-6cm，提捏皮肤成一皱褶，右手持注射器以执笔姿势，于褶皱最高点垂直皮肤进针。进针深度根据患者具体情况而定，一般为针尖长度的1/2-2/3。
注射速度与拔针要求：
国内现有文献及相关meta分析建议：注射过程种采用推注时间10s，然后停留10s再拔针的方法，可明显减少注射部位皮下出血的发生率和出血面积。
常见操作疑问
注射前是否需排气？
临床上常用抗凝剂多为预灌式注射剂型，针筒内预留0.1ml空气，可在注射完毕刚好填充于注射器乳头和针梗内。使得针筒和针梗内无药液残留，既保证剂量准确；避免针尖上附着药液对局部皮肤的刺激，减少局部瘀斑、硬结发生。
推荐：注射前针尖向下，用手轻弹笔杆，将注射器内空气弹至药液上方，不需排气。
拔针后是否需按压注射部位？
推荐：拔针后无需按压，如有穿刺处出血或渗液，以穿刺点为中心，垂直皮肤表面向下按压3-5min。
审稿专家：广东省药学会 广东省信宜市人民医院副主任药师 王绍杰
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