临证奇案-从肝阳虚论治便秘

​李某，男，35岁，2021年2月22日至门诊就诊。

初诊：便秘多年，大便时烂时难解，整天欲便，发病至今大便未有出现干硬状态，上腹部胀痛，少食则饱，无怕热，口干口苦，夜间肠鸣明显，腰部酸痛怕冷，腰部受风则肠鸣，睡眠不佳，难入睡，舌红，水滑苔，右寸关浮弦滑，左脉极弱，双尺沉弱。

中医思辨：

1.中医诊断方面，患者属于“便秘”范畴。

2.上期医案已经介绍了《中医内科学》的辨证论治体系的优势与不足，这个病人与上期医案同样是虚实夹杂状态，同样需要去分析虚实的逻辑关系，才能为我们立法处方提供依据。

3.在进行逻辑分析之前，我们需要去认识一下“便秘”的定义。“便秘”是指持续排便困难、排便不尽感或排便次数减少，排便困难包括了排便量少、干结、排便费时和费力、排便不尽感，甚至需要用手法帮助排便。排便次数减少是指每周排便次数少于3次或长期无便意。慢性便秘的病程至少为6个月。因此，便秘不仅仅存在于大便干硬状态，大便偏烂但是难解、费时，同样属于便秘范畴。

4.便秘的病人如果我们留心观察，会发现有两种情况，一种情况是胃口很好，非常想吃东西，还有一种情况是胃口不好，上腹部胀痛，少吃则饱。第一种情况相对的好处理，以苦甘润之品为主，多可取效。第二种情况的便秘就比较难处理，需要仔细分析因果、虚实关系，才能捉住问题的根本。这个病人就是属于第二种情况。

5.虚实的逻辑分析：

①舌象：舌红代表了有热，但是苔水滑，代表了水湿困阻了脾胃，而这个热是内热，而且这个内热不在脾胃，如果是在脾胃，苔应该是黄苔。

②脉象：这个病人双手脉一把，最让我惊讶的是左脉极弱，就算不是双手脉对比，单纯把他的左脉，也是非常的弱，双尺非常沉弱，整个脉只有右寸关是比较明显的，碰到这种脉，就不要再用通降之法，这是典型肝阳虚的脉，不仅肝阳虚，肾气也是亏虚的，这是左路不升导致的右路不降。

③因此，肝阳虚合并肾气虚，导致左路不升，中焦水液无法上奉，导致上焦水液相对缺乏，形成内热，肺与大肠相表里，肺的内热传导至大肠，又因为中焦水湿困阻，进而出现了便秘而大便偏烂难解状态。

治疗方向：

补肝阳益肾气以恢复左升之路，宣透郁热以解大肠内热

治疗方案：

陈延教授肝阳虚方+升阳益胃汤+肾气丸

具体方药：

黄芪 五指毛桃 桂枝 白芍 熟附子

熟地 生山萸肉 山药 淫羊藿

柴胡 黄芩 羌活 独活 升麻

枇杷叶 茯苓 清半夏

二诊（2021年3月01日）：大便较前排出顺畅，整天欲便感觉明显减少，早饱症状改善，上腹部胀痛较前缓解6-7成，稍口干口苦，夜间肠鸣改善明显，现偶有肠鸣，腰酸怕冷未见改善，舌红，苔薄白，已无水滑，右寸关浮弦滑改善，左脉较前有力，仍偏弱，双尺较前有力。考虑肾气仍不足，肾气是肝阳之源，原方加玛咖15g（患者自备）。

三诊（2021年3月08日）：大便每天1次，顺畅，偏软，偶有早饱，已无上腹部胀痛，偶有口干口苦，夜间肠鸣基本消失，腰酸改善，但仍怕冷，舌略红，苔薄白，右寸关较前和缓，已无弦象，左脉中取较前有力，双尺同前。继续守方治疗，加用艾灸八髎。

总结：

肝阳不足便秘生，左脉极弱识病根。

萌芽之力源肾气，开得肺气降得深。