《伤寒论》食欲辨证要义

有人说，中医看病啰唆，问寒问暖，不如西医干脆，患者坐下了就开检查单，报告回来就开药走人。的确，小小一个患者食欲，中医都很关注。“欲，贪也”（《说文》），因为欠谷而贪是一种需求。食饮是生命之需，患者对食物的贪求状况能反映人体生理、病理的方方面面，医者必须关注入微。
仲景在辨证论治的过程中，非常重视食欲状况的辨证。《伤寒论》中有关食欲辨证的条文竟达35条之多，这既表明食欲辨证是仲景“保胃气”学术思想的一个重要体现，也是仲景临证详于问诊的示范，应该努力学习与效法。黄山市人民医院肿瘤科张徽声
一、食欲多指主诉症状
《伤寒论》中食欲状况大多是患者的主诉症状，如不能食、不欲食、消谷善饥和能食等，六经各篇均有分布。
01
不能食
此指各种原因所致的不能饮食。《伤寒论》中“不能食”共有14条，见于太阳、阳明和厥阴篇中，有呕不能食、腹满不能食、反不能食、饥不能食、干呕不能食等。太阳篇之不能食（98、120条，此条目序次据新辑宋本《伤寒论》，重庆市中医学会编注，1956年重庆出版社出版，下同）悉是因误吐、误下后的变证，非太阳本经之正证。厥阴篇中之“不能食”（332、333条）是胃气将绝的危证。唯阳明篇中之“不能食”最多（185、190、191、194、209、215、226、228、251条），均属阳明本经之证，然其病机有寒、热、虚、实之不同，临床当须分辨。
02
不欲食
此指不思饮食，但仍可勉强吃一些。《伤寒论》中“不欲食”共5条，有邪热郁胸，气机不宣，影响脾胃的“嘿嘿不欲饮食”（96、97条）；热结于里，不能外达的口不欲食（148条）；厥阴篇中的寒痰阻滞和上热下寒的饥而不欲食（326、355条）。从病情上看，可知“不欲食”较之“不能食”要轻些，但都是食欲减退的表现。
03
能食
此指食欲尚可，也是胃气尚强的表现。《伤寒论》载“能食”者9条，根据所在条文的不同情况，分别有“若能食”（190条）、“故能食而咳”（198条）、“能食者则衄”（227条）、“虽能食”（251条）、“其人反能食而不呕”（270条）。其中有的能食是胃气和的正常现象，也有的是胃气败绝的反常现象；有的标志着疾病向愈，还有的提示疾病有恶化的趋势。
04
消谷善饥
此指进食后消化甚速，易饥饿而食欲旺盛。《伤寒论》中仅有2条，即257条“消谷善饥”和122条“当消谷引食”。病机都是胃中热盛、精微耗散所致。
05
食则欲呕
此指食欲尚有，但进食后想吐，或食入即吐，终致不能进食或进食很少。如243条“食谷欲呕”、338条“得食而呕又烦者”，以及359条“若食入口即吐”等，从文字上可以明显地看出食欲状况的轻重缓急。
此外，尚有“饮食如故”（129条）、“初欲食”（192 条）、“食不下”（273条）、“人强与谷”（398条）等，都足以说明仲景在询问病情，描述症状方面诚是一丝不苟、至微详明，这种严谨的治学精神值得我们学习。
二、与食欲相关的症状
从病机分析，《伤寒论》中与食欲有关的各种症状，有寒、热、虚、实等不同属性，以此为纲来观察食欲状况，从而为辨证论治提供依据。
01
阳明中寒
阳明属胃，中寒者乃胃中虚冷。若患者脾胃素虚，加之外寒直伤胃阳，或误用苦寒攻下，必致中虚寒盛，阳气衰微，不能腐熟水谷，因而食欲减退。
如194条“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也”；195条“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩……” 191条“阳明病，若中寒者，不能食……”190条“阳明病，不能食，名中寒”；243条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”等均为阳明中焦虚寒证。
可见，阳明虽主燥，病多阳热炽盛，但因中寒而不食者亦不少。中寒之证与体质有关，胃气素虚之体再受外寒侵袭，必然胃阳更衰，影响食欲。即使外受热邪，胃中之寒也未必就能化解，切不可认定阳明之不食都是属热属实。
02
胃中积热
邪热盛于胃者亦能杀谷，最多见者是消谷善饥、食欲亢进。如257条“假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥……”122条“患者脉数，数为热，当消谷引食……”等将消谷能食之症辨作为“热”。
但在《伤寒论》中更多见的是因里热壅盛所致的食欲减退，如太阳篇中有汗不得法而热阻于胃，转属阳明的呕而能食（185条）；阳明病下后，余热不尽的“饥不能食”（228条）；热结于里，不能外达的“口不欲食”（148条）；蛔厥之“得食而呕又烦者” （338条）；少阳热郁“嘿嘿不欲饮食”等等。由此可见，热郁中焦，既常见消谷善饥，又可影响气机升降，伤阴耗液，出现纳差食少的证候，这在辨证上不容忽视。
03
胃气虚损
食欲正常与否主要取决于脾胃的纳运功能是否协调，倘若脾胃虚弱，既不能纳谷，或虽可纳谷亦难运化等都要影响食欲。在太阳篇和阳明篇中最常见的原因是误吐、误下所致的脾胃虚弱不能食。
如120条“太阳病……一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐……”陆渊雷解释说：“一二日、三四曰谓病之深浅，不可拘泥日数。病浅而误吐之，则胃受刺激而为热，故食即吐，虽饥不能食；病渐深而误吐之，则胃受刺激而充血，故不喜糜粥，欲食冷食。”
又如98条:“得病六七日，脉迟浮弱……医二三下之，不能食……”此因患者气血素虚，邪人里而表未解，医见邪入，竟二三下之，重虚胃气，因而不能食。此外，太阴病的主要病机是脾虚湿盛，运化无权；其主症是腹满而吐食不下，为太阴病的提纲证之一。再如厥阴病上热下寒，风木横侮脾土，脾胃受病，胃中空虚，故“饥而不欲食，食则吐”等诸如此类的食欲变化都属虚。一般情况下，辨证时可作为鉴别脾胃虚损的特征性证候。
《伤寒论》的除中证是胃气虚极的反常现象。332条：“……今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。”333条：“……当不能食，今反能食，此名除中，必死。”除中能食，是胃阳将绝前的虚性兴奋， 故总属死证，是《伤寒论》通过食欲推测疾病预后的一种方法。
04
实邪阻胃
经云：“邪气盛则实。”这里的邪气是指湿热或实痰壅积于胃，胃失和降，因之不食。
如215条：“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。”阳明病邪已入里，阳热亢盛，理应能食，今不受食，故曰“反”，又见潮热谵语，是燥屎已成，腑实太盛之征。
又如251条提出“虽能食”“虽不能食”，用以讨论大承气汤的使用时机，能食与不能食在此均是胃犹未虚之实证，但肠尚未成实。还有因停痰实积于胸胃而致“饮食入口则吐”（324条）和“饥不能食者”（355条），前者属热属实，后者病在胸不在胃，故当知饥；但又因痰涎壅盛，所以虽饥而不能食。
这里所论，不仅能通过食欲状况辨明疾病的属性，而且也能通过食欲状况确定疾病的部位所在。
05
脾胃调和
《伤寒论》中能食且食入不吐者都是脾胃调和的佳象。反之，不能食或反能食、或能食而呕，多是脾胃不和之故。
试观339条“欲得食，其病为愈”、270条“其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”、384条“下利后，当便硬，硬则能食者，愈……颇能食，复过一经能食，过之一日当愈……”以及129条“饮食如故”、192条“初欲食”等，都是脾胃调和，食欲好转，疾病向愈的条文。
足以说明，食欲状况的顺逆是脾胃调和与否的重要标志。后世《脾胃论》中“善治病者，惟在调和脾胃”的学术思想，当是从《伤寒论》中得到的启示。
三、小结
仲景临证，以胃气的盛衰作为辨证、立法、处方、遣药的依据。较之二便、脉、腹、呕吐、汗出、寒热、渴与不渴等与胃气有关的症状体征，食欲状况与脾胃的关系更为直接。
《素问·灵兰秘典论》曰“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，强调了食欲是脾胃的一大功能。“仓廪”指受纳，“五味出焉”主要是指味觉，受纳加之味觉就是食欲。根据食欲状况辨别疾病的属性，确定疾病的部位，了解疾病的传变规律，推测疾病的预后，这是仲景示我们以探骊得珠的手段。我们在理论学习和临床实践中，应当倍加珍视之。
本文摘自《老医真言》