伤寒六经求真(八)

第三编 第一章 阳明病概说
阳明病是伤寒里病位的阳性病理过程。所谓里，是指由于伤寒病因而发生病理反应的胃肠组织。仲景在伤寒论中对胃肠的病理反应称里病，其用意是很明确的。这不仅是胃肠居身体的“里”面，而与“表”相对而言，同时就阳明病的证状来说，有局部的证状，如胸中痞硬、愠愠欲吐、腹满硬疼、不大便、心烦、不能食、谵语等等，有全身的证状，如发热恶热、日晡潮热、蒸蒸汗出、身重等等。然而这些证状都是阳明病的枝枝节节，其根结在胃肠。但又不能严格区分何者在胃何者在肠，所以概言为“里病”倒是非常妥当而且很严密的。更进一步说，胃和肠无论在生理上或病理上总是相互影响的一个整体，如《素问·灵兰秘典》说：“胃者，仓廪之官，五味出焉；大肠者，传导之官，变化出焉；小肠者，受盛之官，化物出焉。”它们是组成饮食出入消化吸收的一个不可分割的整体。在现代医学中，巴甫洛夫的高级神经说对消化系统的研究证明，消化器官各部分彼此之间有着极为密切的联系：口腔的消化影响胃的分泌活动，胃的分泌活动又影响肠的功能；反之，肠的消化障碍也影响胃的活动。这是借助于神经调节而形成的整体关系。
胃肠在生理功能上的相互影响，在组织上一管相连，在血液循环上一脉相通，以及在接受其内容物的影响等，决定了它们在伤寒病理过程中不可分割的病理关系。所以仲景对胃肠等消化器官概称为“胃家”、“里”是有着科学根据的。“里”与“表”作为一个病位概念，是中医在长期的医学实践中形成的。它们最早见于《内经》，但形成完整的明确的病位用于临床辩证是在伤寒中完成的。如果我们对阳明病认真地研究一下就会知道，用胃或肠来作阳明病位都不能概括，即使胃肠并用也不能成为一个严密的病理部位。而仲景所用的“胃家”、“里病”，粗看仅乎是一个缺乏准确性的病位，但实际上却是一个异常严密的阳明病理反应的病域范围。
根据什么说阳明病位是“里”呢？可以从两方面看，一是仲景在《伤寒论》文中的指示；二是阳明病理。如仲景在阳明提纲中说“阳明之为病，胃家实也；”在论证白虎汤证中说“热结在里”，“里有热”；在论证承气汤证中说“可攻里也”等等。这是仲景对阳明病位的确定认识。如果对阳明病理略加研究，就会对阳明病位有更加明确的认识。如瓜蒂散证：“饮食入口则吐，心中愠愠欲吐得不能吐——胸中实。”“邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者。”邪结在胸中与胸中实乃指胃中，说胸中以明示可吐而不可下。瓜蒂散证因饮食入口则吐，心下满而烦，饥不能食，足证邪在胃中，而且用吐法治疗也是病在胃中的论据。只有胃中的病理物质可用吐法祛除，岂有胸中的实邪可以吐出的道理？再如白虎汤证：“发热恶热，汗出而渴，脉洪大。”这是里热的证状表现。伤寒在胃肠引起的抗御反应，因功能亢进、代谢增高、大量的物质交换产生的过高之热量，一方面要经由体表的温差散热，所以出现发热恶热；另一方面要由体表调节势能排汗以散体温，所以蒸蒸汗出，同时因排汗丧失大量水分，所以渴欲水。发热恶热汗出而渴虽为全身表现，但根于胃肠，所以说病位在里。再如承气汤证：“日晡潮热谵语，腹满不通，或五六日不大便燥屎内结，谵语。”这显然是胃肠病位。因伤寒在胃肠的抗御过程中，邪热伤津，结肠因强吸收而造成燥屎，因而导致排便障碍，同时也造成了胃肠对病理物质的代谢障碍。潮热虽为全身证状，谵语虽为脑证状，但引起这些证状的根结在于抗御反应。
瓜蒂散证的病位在里，病理趋势上越，所以用吐法以祛除胃中之邪；白虎汤证的病位在里，所以用清法通肠以祛除胃肠的邪热；承气汤证病位在里，所以用下法祛除结肠的燥屎。唯其邪在胃肠中所以才可以用涌吐和排便的手段来达到祛除病邪的目的。这是无数次的实践所证实的东西。
阳明病的病理性质是阳性过程。这无论是瓜蒂散证的脉微浮发热心下烦满，或白虎汤证发热恶热汗出而渴，还是承气汤证日晡潮热谵语，都具有发热这一阳性特征。因发热表明机体功能亢进与代谢增高的病理状况，所以仲景在《伤寒论》中以“发热恶寒者发于阳也”为阳性病理的辩证指标。
伤寒阳明病理阶段为里病的阳性过程。由于病位胃肠的功能特性，决定它以呕吐与排便为抗御形式。邪在上，抗御势力则以呕吐来祛除病理物质，如瓜蒂散证“心中愠愠欲吐”病势表现上越，所以因其抗御本身的趋势而用吐法；邪在下的，如承气汤证“腹硬满不大便”，因大便不通而成为抗御的障碍，所以因其病势下夺而用下法。病势表现为里热的，如白虎汤证“发热恶热汗出而渴”乃承气汤证的前一阶段。如白虎汤失治伤津，导致结肠干燥而成硬屎，即为承气汤证。白虎汤证病势为里热；白虎加人参汤证为里热伤津；调胃承气汤证为里热大便硬；小承气汤证为里热腹满不通；大承气汤证为燥屎内结腹满硬疼。从白虎汤证到调胃、小、大承气汤证皆胃肠实热，只有轻重缓急等次不同，并无本质上的区别。以经络学说解释伤寒六经病者，以经病、腑病来区分白虎汤证与承气汤证，是不能说明阳明病本质的。实际上是杜撰出了经病、腑病，来使伤寒六经病纳入他的经络学说的规范，因而乱了伤寒六经辩证的理法。
阳明病理阶段发展过程中，从瓜蒂散证到白虎、大小调胃承气汤证，是同一胃肠病位的阳性过程。它们有着同一“胃家实”的病机，只是在发展中表现出不同的病理趋势而已。而病理趋势之所以不同是病位的功能特性在抗御反应中的不同表现形式，决不存在什么经病、腑病这样的东西。每位有经验的医生在临床中都会清楚地看到：发热恶热汗出而渴是阳明里热病势。用白虎所以能撤其热而存其津液，完全是方中知母的通肠利便的功效。白虎汤如不得通便是不会有撤热效果的。作者用白虎汤二十余年所见无不如此。同时，白虎汤证失治伤津则发展为承气汤证。白虎与承气证实乃阳明病理阶段发展中相连的两个过程，这无论是在伤寒中或在临床中都是实际存在的。
阳明病是伤寒病理发展过程中的一个特殊的病理阶段，它是以里病位阳性病理反应为特征的。在病性上，它是与太阳病、少阳病相联系的。因此太阳、阳明、少阳三个阳性阶段存在着传变的关系。如太阳病汗出多，伤津液，或少阳病误发汗，都会因胃肠干燥而传变阳明。阳明病与太阴病由于是同一里病位的阴阳两性病理阶段，所以它们之间也因胃肠功能的进退变化而相互转化。如瓜蒂散证邪在上不可用下法，如误下会伤害胃肠功能而造成下利腹疼则转化太阴。再如，白虎汤证如误用大承气汤攻伐而伤害胃气也会转化太阴。在阳性过程中，有时出现两阳或三阳的合并过程。总之，阳明病理阶段的一切传变、转化或合并过程都是以病理为依据的，因而也是有规律可循的。
阳明病理阶段的各具体证候是以“胃家实”为同一病机的。这是伤寒病因引起的胃肠病位的阳性病理反应所规定的，非此不是阳明病。因为它是伤寒的阳性病理过程，所以以祛邪为原则。又据上越、里热、下夺不同的病理趋势而分别用吐法、清法、下法。这便是所谓因势利导之祛邪法。所谓病理趋势，是病因、病位和病性的综合反应，是立法用药最根本最切实的依据。仲景在《伤寒论》中提出了三条瓜蒂散证，六条白虎汤证，二十五条承气汤证，这是他本人在临床中依据病势立法用药的具体案例。尽管这些东西是有限的，而实际临床会有更丰富的内容，但“大匠示人以规矩”，只有善于领会其中的良法美意，才能在实践中使伤寒六经辩证理法得以发扬。
在阳明病理过程中，因失治、误治或其他原因而造成多种继发性杂病，如黄疸、热入血室、蓄血、虚烦、热淋、便秘等等。这类证候因为不是伤寒病因造成的病理过程，所以它们与伤寒有着不同的病理，因而也有不同的发展规律，当然在理法、用药上也是各自特殊的。它们不是伤寒过程，自然也不是六经病的范畴，所以列为阳明阶段的继发证，放在阳明病篇末分别讨论。