《伤寒论》钩沉与正误(18)
临床上成方的加减是中医理论精髓——辨证论治、三因制宜等观念的具体体现。经方，尤其是以《伤寒论》所载方剂为主的经方，因其组方严谨，用药精当，疗效卓著，故临床加减应用亦可收到明显疗效。《伤寒论》方剂的加减自有其一定的规律、方式和模式。
加减用药规律
随症加减即不论其证候病机如何，只针对症状加减用药，包括如下两个方面：
据症状有无加减症状是疾病的外在表现，而每一个证候则因其脏腑经络、气血津液之间的相互关系，而不可能单纯出现某脏某腑的病变现象。因此，所出现的症状时有时无，时多时少，治疗时除辨证立方外,尚须随症加减。如根据有无小便不利症状加减茯苓或桂枝；小柴胡汤证心下悸、小便不利，及四逆散证小便不利都加茯苓；《伤寒论》174条方后“小便不利，当加桂”“小便自利，去桂也”。又如，半夏、生姜可止呕，凡呕吐多加半夏或生姜；如应见呕吐症状而反不呕者，则去半夏或生姜，如小柴胡汤证见“胸中烦而不呕者，去半夏”。
据或然症加减疾病在其发展变化中，所表现出的症状与病机并非完全一致，而是在证候的主症之外，常出现一些与该证候病机不相一致的症状，此时若单纯针对证候组方则不能消除与证候不一致的症状，必须在主方之外加用治疗或然症的相应药物。如大黄黄连泻心汤证是热伤气滞而致痞,见表虚微恶寒者，加附子成附子泻心汤；小青龙汤证的渴和小柴胡证的渴病理不同，但都去半夏加括萎根，小柴胡汤证的咳、真武汤证的咳和四逆散证的咳病机也不尽相同，都随咳症加干姜、细辛、五味子以止咳。
辨证加减是根据主证病机，结合症状，加减与病机相应的药物，包括以下四个方面：
据病势加减用药人体气机有升降出入的不同运动形式，发病以后升降出入失常，升降反作，以药物升降浮沉之性调整运动形式的失常。其中，欲升散外出者，当遂其病势，加升散之品外散邪气，使气机恢复正常。如小柴胡汤证见不渴外有微热者,则去人参之壅补，加桂枝以外散邪气。气机宜下降内入者，当去升散之品；肺气上逆作喘者，当助降肺气。如小青龙汤证内喘者，去麻黄之升散，加杏仁之苦降；桂枝汤证兼喘者，加厚朴、杏仁。肾气在下而反上逆者，则应平冲降逆。如桂枝加桂汤证及理中丸证脐上筑者,去术之壅补，加桂枝平冲逆等，均是据病机趋势加减用药，以恢复气机升降出入。
据体质加减用药以病人体质为依据进行药量加减。如白虎汤、瓜蒂散提出“亡血虚家不可与”，桂枝附子去桂加白术汤则“虚弱家及产妇宜减之”。四逆汤“强人可大附子一枚，干姜增至三两”。三物白散及十枣汤则规定强人量宜大,羸人量宜小等,都是以体质作为加减用药的依据。
据病情加减用药临床用药以病情为依据加减用药，才能做到既祛除邪气，又不致误伤正气。同是少阴病，四逆汤、通脉四逆汤、白通汤，同以姜附为主药，但通过药物及用量的加减，用于治疗轻重缓急不同的病证。
据或然症病机辨证加减在疾病变化过程中有些症状的病理与证候病理一致，但表现有轻重主次之不同，必须对那些表现突出的症状加用针对该症状的、且与证候病理相应的药物；而在某一症状不明显时，则应去掉方中与该症状相应的药物。如真武汤证中，小便利去茯苓、下利去芍药加干姜；理中丸证中，下多还用术，渴欲得水者加术足前成四两半，腹痛加人参足前成四两半，都是通过辨证进行加减的。
加减用药方式
《伤寒论》方剂加减用药的方式分为固定加减和灵活加减两种。
固定加减即将主方进行加减后形成固定方剂，这种情况在《伤寒论》中普遍存在，比如桂枝类方的桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药汤等，通过加减均已固定形成一个新的方剂。
灵活加减是在主方的基础上根据临床症状表现加减不同药物，这种情况比较少，大约有小青龙汤、小柴胡汤、真武汤、四逆散、通脉四逆汤、理中丸等少数方剂，在方后注中依据其或然症，或者随症加减，或者辨证加减，但求“病皆与方相应者，乃服之。”
加减用药模式
《伤寒论》方剂加减用药的模式分为平行模式和递进模式两种。
平行模式即加减原方中药物的种类或者用量。药物种类的加减是去掉原方中某药物而另加相应药物，如小青龙汤证，若渴，去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花；若噎者，去麻黄，加附子；若小便不利、少腹满，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁等。上述加减用药“灵活方式”中提到的，除通脉四逆汤加减外，均属平行模式加减用药。
递进模式根据症状在原方基础上加用药物，其后依次去掉前面加入的药物再另加其他药物，最为典型的是通脉四逆汤的加减用药，“面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。”这种递进型加减用药方式，究竟是见一症状加用一味药物，服药后这一症状消除出现另一症状，减去前面所加药物再另加一新的药物，依次递进，描述整个治疗过程，还是行文时恐读者误解成将药物累加，故采用递进型加减的句式，需要在临床上充分验证后才能下结论。
掌握《伤寒论》方剂加减的规律、方式和模式，可在临床上灵活运用经方，以应对千变万化的疾病，只需灵活化裁，即可辨证论治，从而提高临床疗效。 (梁华龙 河南中医学院)