Apgar评分是新生儿窒息的唯一诊断标准吗？如何正确应用？
作者：王丹华
所在单位：中国医学科学院背景协和医院儿科
Apgar 评分简捷实用、易于操作。作为临床上对新生儿的初筛指标，Apgar 评分在国际上被广泛接受并沿用至今，已有60 余年的历史。随着现代医学技术的发展，目前已经认识到Apgar 评分受很多因素影响，其局限性也备受关注。本文基于近年来临床研究的结果，针对Apgar评分与新生儿窒息诊断，Apgar 评分与新生儿复苏的关系，以及Apgar 评分对新生儿结局的预测作用等3 个方面进行分析，强调应重新认识Apgar 评分的作用。
1953 年，美国麻醉医师Virginia Apgar 博士创立了Apgar 评分，并将其作为初生新生儿的评估方法。Apgar 评分系统从肤色、呼吸、心率、肌张力和反应等5 个方面，根据新生儿的表现赋予不同分值，以快速判断新生儿出生时的状况。Apgar 评分的最初目的是评估不同分娩方式和麻醉方式对新生儿的影响。Apgar 评分由于简捷实用、易于操作，可反映初生新生儿宫内外转换过程及干预效果，成为临床上对新生儿的初筛指标，得到国际广泛接受并沿用至今。
不可否认，历经60 余年的临床应用，Apgar 评分功不可没。但随着现代医学和监护技术的发展，近20 年来，对Apgar 评分逐渐产生一些质疑，褒贬不一。例如，Apgar 评分可以快速帮助识别初生新生儿的抑制状态，但不能区别病因，因为抑制状态不一定是缺氧所致。又如，出生后建立自主呼吸是新生儿最重要的生命功能的体现，而Apgar 评分的5 项指标权重均衡，并未突出呼吸的作用。再如，早产儿肌张力低、反应弱，即使“健康”的早产儿，评分也往往低于足月儿。此外，Apgar 评分中除呼吸和心率外的其他指标主观性较强，在不同评估人员之间存在异质性。因此，能否将Apgar 评分作为新生儿窒息的唯一诊断标准，能否用Apgar 评分指导复苏步骤，能否仅以Apgar 评分判断新生儿的结局和预后，以及如何客观看待和正确应用Apgar 评分，需要统一认识。
一、Apgar 评分与新生儿窒息
多年来， 新生儿窒息的临床诊断一直基于Apgar 评分，以0~3 分为重度窒息，4~7 分为轻度窒息。众所周知，新生儿窒息的本质是围产期气体交换障碍所导致的低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。1996 年，美国儿科学会（American Academy of Pediatrics, AAP）和美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）发布联合声明，在肯定Apgar 评分的作用的同时，指出单独使用Apgar 评分不能作为诊断新生儿窒息的依据。这是因为，仅从评分的5 项体征并不能真正反映是否存在围产期缺氧这一根本问题。该声明提出了对新生儿窒息诊断的新标准，即诊断新生儿窒息必须同时具备以下4 个条件：（1）生后严重代谢性酸中毒，脐动脉血pH 值＜ 7.0；（2）Apgar 评分＜3 分且持续5 min 以上；（3）有神经系统症状，如惊厥、昏迷及肌张力低下；（4）有多器官功能损害。2015 年，AAP 和ACOG 再次强调，Apgar 评分受多种因素影响，如母亲使用镇静剂或麻醉剂、胎龄、先天异常和评估者之间的差异等，不恰当地使用Apgar 评分会导致错误地诊断新生儿窒息。在诊断新生儿窒息时，除Apgar 评分外，还需结合产程中胎心监护、脐动脉血气、新生儿脑功能、脑影像学、多器官功能状况及胎盘病理等方面综合考虑。目前，“低Apgar 评分不等同于窒息”这一点已获得共识。但对于AAP 和ACOG 提出的诊断标准，由于存在诊断滞后和漏诊，并未获得一致认同。
近10 余年来，我国学者在该领域进行了深入探讨。2013 年，中国医师协会新生儿专业委员会提出新生儿窒息诊断标准建议：
（1）产前具有可能导致窒息的高危因素；
（2）1 或5 min Apgar 评分≤7 分，仍未建立有效自主呼吸；
（3）脐动脉血pH值＜ 7.15；
（4）排除其他引起低Apgar 评分的病因。
以上（2）~（4）为必要条件，（1）为参考指标。
中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组在全国多中心临床研究的基础上，于2016 年发表了“新生儿窒息诊断的专家共识”。该共识提出，应结合Apgar 评分和脐动脉血气对新生儿窒息进行诊断和分度。其中轻度窒息指1 或5 min Apgar 评分≤ 7 分， 伴脐动脉血pH 值＜ 7.2；重度窒息指1 min Apgar 评分≤ 3 分，或5 min Apgar 评分≤ 5 分，伴脐动脉血pH 值＜ 7.0。出生时脐动脉血气能反映有无缺氧、酸中毒及其严重程度，更能反映病理生理本质。与Apgar 评分相比，脐动脉血气更为客观，更具有特征性。在新生儿窒息诊断中，Apgar 评分灵敏度较高而特异度较低，脐动脉血气（pH 值、碱剩余）特异度较高而灵敏度较低，两者结合可提高诊断的准确性。这一标准比较易于推广使用，且与AAP 和ACOG 提出的诊断标准相比，不易漏诊。
二、Apgar 评分与新生儿复苏
绝大多数新生儿生后能够顺利完成宫内至宫外的过渡，即建立有效的自主呼吸。少数新生儿则需要一些帮助（如初步复苏），甚至额外的复苏手段（如正压通气、胸外按压等）才能建立自主呼吸。新生儿复苏流程图是目前遵循的规范流程，该流程特别强调在“黄金1 分钟”内建立有效的自主呼吸。而Apgar 评分是在新生儿生后1、5 和10 min 进行的，对需要帮助的新生儿来说，在第1 次Apgar 评分开始之前，复苏已经启动，即当快速评估和初步复苏30 s 之后，如新生儿呼吸暂停或心率＜ 100 次/min，则开始正压通气，并要求在1 min 内达到有效的正压通气。这里所说的“复苏”并不是只针对“窒息”的新生儿，因此需要纠正曾经的“新生儿窒息复苏”的概念。Apgar 评分除了反映新生儿出生时的状况以外，也可以在一定程度上反映复苏干预措施的效果，而不能根据Apgar 评分决定是否需要复苏，何时开始复苏，以及采取哪些复苏步骤。以Apgar 评分指导复苏是错误的。AAP 和我国新生儿复苏专家组均推荐使用Apgar 评分的辅助评分表（表1），将不同时间点的评分与复苏措施对应起来，有助于准确完整地记录新生儿的复苏过程和效果。
三、Apgar 评分与新生儿结局
国内外对Apgar 评分与新生儿不良结局的关系已有大量研究。大多研究结果表明，由于Apgar 评分受多种因素影响，不能仅以评分高低判断预后，尤其1 min Apgar 评分无任何预测价值。除评分外，还需结合宫内外缺氧持续时间、缺氧所致多器官损害的程度、实验室和影像学等结果综合判断。1996 年，AAP 和ACOG 的联合声明指出，1 min Apgar 评分低与新生儿结局无相关性，5 min Apgar 评分，尤其1~5 min Apgar 评分的变化是提示复苏效果的有效指标， 而对于判断预后意义不大。2009 年美国国家儿童保健和人类发育研究所的多中心研究分析了1、5、10 min Apgar 评分与新生儿早期死亡和神经系统不良结局的相关性，结果仅10 min Apgar 评分与预后相关，10 min Apgar 评分为0、1、2 分的患儿，其死亡或残疾的发生率分别为76%、82% 和80%（OR=1.45，95%CI：1.22~1.72）。瑞典120 万足月儿出生队列研究提示，10 min Apgar 评分与脑性瘫痪（简称脑瘫）发生率明显相关。10 min Apgar 评分越低，脑瘫风险越高。当10 min Apgar 评分为3 分时， 脑瘫的RR 值为425.5， 而评分为7、8 和9 分的儿童， 脑瘫的RR值分别为18.7、9.1 和2.4。该团队2020 年在《新英格兰医学杂志》又发表了1 项对113 300 例早产儿的研究。该研究显示，5~10 min Apgar 评分可为不同胎龄早产儿的存活率提供预后信息，即Apgar评分越低， 死亡风险越高， 且与胎龄相关；随着5~10 min Apgar 评分的增加，死亡率逐渐降低。
2015 年AAP“ 新生儿复苏指南” 对终止复苏界定在生后10 min 仍无生命迹象， 即Apgar评分0 分。而近年来陆续有较多10 min Apgar 评分0 分患儿存活的报道，且胎龄较大者存活率相对较高。在胎龄≥ 36 周组，存活率可达60% 以上，但缺乏关于远期预后的研究。日本一项研究纳入在2012 年至2016 年间实行亚低温治疗的768 例胎龄＞ 34 周新生儿，28 例10 min Apgar 评分0 分患儿中，9 例（32%） 在18 月龄之前死亡；16 例（57%）存活，但有严重残疾；3 例（11%）存活而无中重度残疾，其中1 例于生后20 min 出现首次心跳。澳大利亚报告了13 例胎龄≥ 35 周、10 min Apgar 评分0 分患儿的结局，结果8 例死亡，5 例存活。对存活患儿中的4 例随访至1~2 岁， 发现他们的运动智力发育正常（贝利Ⅲ或Griffiths 评分），仅1 例为痉挛性四肢瘫。2020 年美国心脏协会和AAP 更新的“新生儿复苏指南”提出，如果复苏的所有步骤都已完成，但仍无法检测到心率，应在生后20 min 左右做出继续或停止复苏的决定。这一决定是个体化的。
总之， 从Apgar 评分问世至今， 在对它的认识—实践—再认识—再实践的过程中，既不可否认Apgar 评分的历史功绩，又要正确、合理地使用Apgar 评分。
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