查肺CT偶然检出肺结节，如何管理？Fleischner指南要精读！
健康查体时，利用低剂量CT取代胸片，旨在发现早期的肺部病灶，尤其是肺癌，早发现，早诊断，早治疗，拯救了无数人的生命。这是非常科学恰当的做法！
对临床医生而言，门诊就经常有因体检偶然检出肺结节而前来就诊的病例。于是，这也成为医生需要面对的挑战：因为要从这些结节中，鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌，并非易事。
时至今日，如何在避免肺癌漏诊？如何避免非癌性肺结节不必要的侵入性活检、手术或随访之间取得平衡？仍然是很多临床医生难以抉择的选项。
2017年2月，Fleischner学会发布了CT检出肺部偶发性结节的管理指南，该指南的主要目的是减少针对CT检出肺部偶发性结节不必要的随访检查，为放射科和临床医师更好的管理该类患者提供指导，以下是指南的主要建议。
Fleischner学会将偶发肺结节划分出来作为标准临床照护的一项内容，这是符合当下需求的。
最近一项2006年至2012年获得的成人胸部CT相关研究中，超过480万人接受过至少一次胸部CT检查，发现超过150万个结节；2年内，接近63000个结节确诊为新发肺癌。
因此，采取系统和循证的方法对这些结节进行处理，其重要性可见一斑。
孤立性肺结节
建议1：孤立性非钙化实性结节
➤ ＜6 mm的实性结节的低危患者不需进行常规随访（1C等级；强推荐，低或非常低质量证据）。
➤ ＜6 mm的实性结节的高危患者不需进行常规随访；但是，对于一些形态可疑，上叶位置或两者兼具的＜6 mm的实性结节，12个月进行随访（2A等级；弱推荐，高质量证据）。
➤ 对于6~8 mm的孤立性非钙化实性结节的低危患者，根据体积、形态和患者偏好，可在6~12个月进行初始随访检查（1C等级；强推荐，低或非常低质量证据）。
➤ 对于6~8 mm的孤立性非钙化实性结节的高危患者，建议在6~12个月进行初始随访检查，在18~24个月再进行随访检查（1B等级；强推荐，中质量证据）
➤ 对于＞8 mm的孤立性非钙化实性结节，考虑3个月时进行随访，可结合PET和CT（PET/CT）、组织、样本、或其中一组；以上任何选择可依据结节体积、形态，合并症和其他因素（1A等级；强推荐，高质量证据）。
推荐2：多发性非钙化实性结节
➤ 对于直径＜6 mm的多发性非钙化实性结结节，不建议进行常规随访（等级2B；弱推荐，中质量证据）。
➤ 对于至少有1个结节直径＞6 mm的多发性钙化实性结节，建议在3~6个月时进行随访，然后根据风险在18~24个月考虑是否进行第2次随访（1B等级；强推荐，中质量证据）。
亚实性肺结节
推荐3：孤立性纯磨玻璃结节
➤ 对于直径＜6 mm的孤立性纯磨玻璃结节，不建议进行常规随访（1B等级；强推荐，中质量证据）。
➤ 对于直径≥6 mm的孤立性纯磨玻璃结节，建议在6~12个月进行随访，之后每2年进行随访，直至5年（1B等级；强推荐，中质量证据）。
推荐4：孤立性部分实性结节
➤ 对于直径＜6 mm的孤立性部分实性结节，不推荐进行常规随访（等级1C；强推荐，低或非常低质量证据）。
➤ 对于直径≥6 mm的孤立性部分实性结节，考虑在3~6个月进行短期随访以评估结节的持续性。对形态可疑的结节（如分叶边缘或囊性成分），实性成分增长，或实性成分＞8 mm，建议进行PET/CT、活检或切除（1B等级；强推荐，中质量证据）。
推荐5：多发亚实性结节
➤ 对于结节＜6 mm的多发亚实性结节，须考虑感染的病因。若在3~6个月进行初始随访后病灶仍存在，考虑在2和4年时进行随访以确定结节的稳定性（等级1C；强推荐，低或非常低质量证据）。
➤ 对于至少有1个结节直径＞6 mm的多发性亚实性结节患者，治疗决策应根据最可疑的结节。在这种情况下，考虑感染性病因。若3~6个月后仍然存在，考虑多发原发性腺癌（等级1C；强推荐，低或非常低质量证据）。
当然，对主病灶做出介入和外科治疗方案时，应把需要治疗的其他潜在结节加以考虑在内。此外，可疑结节超过一个时，与孤立性结节相比，前者为肺癌的总体机率增加。
恶性病变的风险因素：总体考虑
结节的大小与形态
如前所述，结节的大小与恶性的风险有明确的关系，且这是影响处理决策的决定性因素。本指南中，结节进一步分为实性，磨玻璃，和部分实性亚型。然而，对这些亚型作出区分的标准并未取得完全一致的意见，目前仍然存在争论。
VanRiel等在有经验的胸部放射科医生中用传统的主观标准把结节划分为实性、纯磨玻璃、亚实性结节的一致性进行了测试，结果发现在观察者间和其自身对这些结节进行划分的一致性均显得极不稳定，全部受试放射科医生正确划分为实性结节或亚实性结节病灶仅占所有病例的58%。
尽管如此，受试者对以下问题的看法是一致的，用纵隔窗和锐化滤器观察薄层图像时，某些结节因有些部分变得难以看清而被认为是亚实性的；在这种观察模式下，结节的其他可见部分（非正常血管或支气管结构）则被认为是实性的。
因此，用上述设置来观察CT图像时，代表浸润腺癌早期征象的细小实性或半实性成分会变得模糊不清；而对观察这类结节当前比较赞同的看法是，在肺窗及边缘强化（锐化）滤器的条件下进行主观评估，判断是否有实性成分及实性成分的范围。
长期以来，边缘毛刺征认为是恶性征象；最近研究结果也证实，毛刺为患癌症的风险因素。目前，毛刺征一般以定性的方式进行界定，即有或无；而决定是否有毛刺的临界值至今尚未明确。但是，毛刺征作为恶性的风险因素之一，经影像学检出的结节中其优势比（OR）为2.2-2.5。
结节的位置
肺癌多发于上肺叶，尤其好发于右肺。PanCan的研究结果显示，肺结节位于上叶为风险因子之一，OR为2.0。腺癌和转移癌趋向分布在外周，而鳞癌则较常见于接近肺门。小的实性结节位于肺裂周围或胸膜下时，一般常为肺内淋巴结。
结节的多样性
在NELSON对多发结节患者的研究分析显示，结节总数为1-4个时，原发性肺癌的风险增加；当结节计数为5个或更多时，考虑这些结节绝大多数为之前的肉芽肿性感染性疾病所遗留，患癌风险反而降低。而PanCan的研究结果表明，与单发结节患癌的风险比较，多发结节的癌症风险降低。
结节的增长率
根据结节的形态学和组织学，肺癌增长率的幅度很大。本指南推荐随访的间隔，是为了减少在确诊前CT随访的检查次数，同时又能避免肺癌的分期向更晚期进展。因此，本指南在制定随访推荐意见时必须考虑已检测到结节的潜在增长率，以及是否有能力监测到结节在大小上的细微变化。
虽然电子卡尺线性测量依然是当前的临床标准，但半自动结节容积测定积累的经验提示这种方法对监测结节增长有更高的敏感性。目前测量结节的容积，其功能稳定、且经过认证的软件尚未广泛使用，本学会预期将来这种监测方法在将来的作用越发重要。
目前，实性肺癌的容积倍增时间已经明确（容积倍增1倍相当于直径增加26%），且大多数实性肺癌的倍增时间在100-400天之间。亚实性肺癌结节，即相当于原发腺癌，更普遍表现为惰性生长，其平均倍增时间约为3-5年。因此，对亚实性结节推荐采取首次随访时间的间隔及总随访时间，较实性结节均有所延长。
肺气肿和纤维化
CT影像学表现为肺气肿，是肺癌一个独立风险因子。NLST一项研究分析显示，CT扫描发现每1000名肺气肿患者，肺癌发生25例；而1000名CT扫描未发现肺气肿者，肺癌发生为7.5例。
此外，Chiles等研究发现，肺气肿显著的慢性阻塞性疾病表型和小叶中央性肺气肿严重程度增加，与患肺癌风险增加有关。肺纤维化，尤其是特发性肺纤维化，也是一个独立风险因子，单独与肺气肿比较，其风险比（hazard ratio）为4.2。
年龄，性别，种族，和家族史
目前，年龄与肺癌之间的关系已经明确，随着年龄的增大、患肺癌风险增高。＜35岁的肺癌仍相对罕见，在40岁之前也不太常见。年龄每增大10年，肺癌的发生率稳定增加。
最近，有几项研究探索性别在肺癌风险因素中的可能作用。Chiles等在NLST项目中发现，女性的一些个体特征与肺癌风险增加有关，如受教育程度较低、体质指数较低；但与男性相比，两者6年的总体癌症风险无明显差别。Boiselle等研究中检测了患实性、非实性或部分实性结节的女性和男性的相对风险，发现女性患磨玻璃（非实性）结节风险显著高于男性。PanCan等研究发现，女性性别为一风险因子，OR为1.8；但结节类型之间的关系未见报道。
肺癌家族史对吸烟者和从不吸烟者均为风险因子，总体相对风险在1.5范围内，受影响的兄弟姐妹间则可达1.8。种族也是风险因子之一，在吸烟较少的条件下进行比较，黑人和夏威夷男性原住民的肺癌发生率明显高于白人。
参考文献：
Macmahon H, Naidich D P, Goo J M, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017.[J]. Radiology, 2017, 284(1):161659.
部分图片和内容参考结核影像及医学界公号及医学顾事搜狐号等。