三叉神经痛经皮治疗手术策略与技巧 | The Neurosurgical Atlas全文翻译
今天为大家分享的是由宁夏医科大学总医院李信晓医师、浙江大学医学院附属第二医院沈醉医师、福建医科大学附属第一医院陈帆医师、Tim医师共同翻译，上海交通大学医学院附属神经外科廖陈龙、刘鹏飞医师审校的：三叉神经痛经皮治疗手术策略与技巧，欢迎观看、阅读。
Glycerol Rhizotomy
Trigeminal Neuralgia-Patient Interview
Percutaneous Procedures
三叉神经痛经皮治疗总论
三叉神经痛（TN）被称为是人类所遭受最严重的疼痛之一。早在1773年，John Fothergill在一篇题为“面部疼痛”的文章中率先描述了该疾患。TN的疼痛诊断相对容易，其典型表现为单侧面部、间断发作的剧烈的刺痛或电击样、针刺样疼痛，该疼痛还可因皮肤受到刺激而加重，如面部触压、咀嚼、刷牙、清风拂面或剃须等。粗略估计TN男性和女性的年发病率分别约为2.5/10万和5.7/10万。发病年龄高峰在50岁-60岁之间，患病率随年龄增长而增加。
发病初期，相对于止痛类药物，小剂量的抗癫痫药物（如卡马西平）可以很好地缓解TN，。然而，一些患者对抗癫痫药不敏感或者无法耐受相应的副作用，只能选择手术治疗（如微血管减压术、立体定向射频热凝术、通过甘油注射、球囊压迫或放射外科进行三叉神经根毁损术）。
无论三叉神经痛的发病机制如何，微血管减压（MVD）术可以通过移除责任血管或切断神经根缓解症状，是一种有效、可靠的姑息性疗法。虽然经皮穿刺Gasserian神经节（译者注：半月神经节）进行神经根切断是一种更为微创的入路，但只有后颅窝探查是唯一能够通过无损伤操作识别责任血管获取持久疗效的手段。
影响MVD手术实施重要因素包括患者的年龄、患病情况及其个人意愿。对于年龄超过70岁或有手术禁忌症、无法耐受MVD的患者，笔者选择经皮穿刺治疗。对于继发于多发性硬化的TN，无论年龄大小，笔者一律选择经皮穿刺治疗。
图1. Harvey Cushing早期的一位饱受TN折磨的患者。本图可能是最早记录该病的图像（图由耶鲁大学Cushing中心提供）。
发病机制
包括TN、面肌痉挛、中间神经痛（译者注：膝状神经节神经痛）、阵发性位置性眩晕和舌咽神经痛在内的颅神经机能亢进综合征的发病机制至今仍不清楚。目前认为神经在脑干附近受到血管压迫（神经血管外周干扰假说）导致神经根在进/出颅处发生脱髓鞘改变（假突触传递）是形成颅神经机能亢进的主要因素。
最新的研究表明，其他因素同样会引起这些神经功能紊乱，包括脑干核团的功能亢进（中央假说）。
诊断和评估
诊断TN和其他阵发性单侧神经痛样的疼痛疾患的几乎完全依赖于患者的病史。TN疼痛的典型特征是单侧和神经痛样的表现，后者表现为间断发作的剧烈的刺痛或电击样、针刺样疼痛，该疼痛还可因皮肤受到刺激而加重，如面部触压、咀嚼、刷牙、清风拂面或剃须等。
随着时间推移，疼痛缓解期越来越短，发作持续时间常会越来越长。患者每天发作次数少则3-4次，多则达70次。TN通常还存在疼痛无法被（上述刺激）诱发的不应期。1/3的患者疼痛发生在夜晚。
TN不常单独发生于三叉神经的第一分支眼支。采用卡马西平或加巴喷丁等针对神经病理性疼痛的药物进行实验性治疗，良好的反应通常支持典型TN的诊断。疼痛的特征可能会随着服用针对神经病理性疼痛的药物或接受经皮穿刺治疗而改变，疼痛可能变得更为持久。因此，临床医生应该询问患者一开始尚未接受任何治疗前疼痛的性质。存在神经性疼痛症状（仅持续性或烧灼样疼痛、面部麻痹且不存在扳机点效应）的患者应诊断为非典型面部疼痛，而非TN，这部分患者不作为以下章节讨论的手术对象。
对患者面部、口腔及颅神经进行仔细的体检相当重要。在TN患者身上，详细的神经系统检查结果通常是阴性的，但三叉神经分布区轻微的感觉改变却相当常见。所有拟接受手术治疗的TN患者应该行MRI或CT以排除结构性病变，如脑膜瘤、听神经瘤和表皮样肿瘤。在高分辨率MRI T2WI上可能可以观察到血管环压迫三叉神经。
经皮穿刺治疗三叉神经痛的适应症
典型的TN患者治疗起始选用药物治疗，通常为抗癫痫药物，选择的金标准药物是卡马西平。新型药物如奥卡西平由于较小的副作用也在临床中迅速普及，这些药物可以使70%的患者疼痛完全缓解。然而，尽管使用神经性疼痛药物治疗，许多患者的疼痛转变为难治性，故希望寻求疗效更持久的外科治疗。
外科干预治疗的适应症包括但不限于药物治疗失败或产生药物副作用的患者。MVD手术可以为患者提供最持久而令人满意的效果，但对年龄大于70岁或合并其他相关禁忌症而不能接受全麻的患者，应考虑选择更为微创的经皮穿刺治疗或放射外科治疗。
治疗TN的经皮穿刺术是一种姑息的破坏性手术，通过控制性损坏三叉神经根达到缓解疼痛目标。这些手术包括三叉神经根射频毁损/射频热凝术、三叉神经根甘油注射和球囊压迫。所有这些手术操作是通过卵圆孔穿刺进行的，该操作于1914年由Härtel首次描述。我们将逐一讨论这些操作及他们的优势和潜在不足。
治疗规范
对于不能进行MVD手术的患者，笔者一般选择球囊压迫三叉神经根，因为该操作容易且快速有效。放射外科治疗通常无法立即缓解疼痛，许多患者需要通过继续服用针对神经性疼痛的药物控制疼痛。
如果患者存在合并症不能接受全身麻醉且不需要立刻缓解疼痛，笔者会将放疗作为首选。
笔者选择手术干预治疗的大致流程图如下所示。
术前注意事项
选择经皮穿刺治疗的TN患者一般是老年及多种合并症者。这些患者术前应进行详细的麻醉评估，包括心肺功能。特别应该高度重视心脏评估，因为一旦进行卵圆孔操作，有相当高比例患者会出现三叉神经抑制反应后继发性心动过缓和低血压。为此，一些外科医生主张在麻醉诱导后进行经皮或经食管放置心脏起搏器。
应该提倡让患者学会如何射频消融术中对面部刺激进行定位和描述。虽然不是强制要求，但应建议患者术前停用抗凝药物5-7天。患者的神经检查应集中于面部功能，角膜反射和面部任何部位的麻痹都应仔细记录。此外，三叉神经支配的任何肌肉（咬肌和翼状肌）功能减弱也应注意。术前应该取出义齿，术后继续服用针对神经性疼痛药物并逐渐减量。
经皮穿刺术不适用于面部疼痛分布区存在麻木的患者
手术方法：相关的手术操作细节请分别参阅附在文末的章节
卵圆孔穿刺
球囊压迫三叉神经根
三叉神经根射频毁损
甘油注射三叉神经根毁损
术后注意事项
对于经皮穿刺术后的患者，笔者习惯在出院前对其留观2-4小时。术后应该即刻进行检查，包括面部和角膜的感觉，咬肌、翼状肌、眼部和面部肌肉运动强度。穿刺点的出血可进行简单的压迫处理。当患者角膜反射受到损害时，需要对其眼部仔细护理。
术前药物继续服用，于2周后逐渐减量。医生应该就术后面部和眼部麻痹等问题对患者及其家属进行基本的指导，告知他们术后几天内可能发生小概率的唇疱疹，应与其主治医生保持联系。术后2周出现发热、意识混乱应高度怀疑脑膜炎。
并发症
三叉神经节周围存在较多重要结构，包括颈动脉、与海绵窦伴行或走行于海绵窦内的颅神经及颞叶。如果选择的操作轨迹错误，所有这些结构将有损伤风险。应激状态下，经皮穿刺也可能出现心血管系统问题，因此，麻醉师应该考虑到相关风险，以便妥善应对。
潜在的并发症包括：
1. 颊粘膜穿透：引导穿刺针/套管进入卵圆孔过程中，应该小心且勿侵犯颊粘膜。若操作中，不小心损伤到颊粘膜，将增加术后细菌性脑膜炎的发生率。笔者使用其食指接触和引导套管前端以确保粘膜的完整。如果术中意外发生颊粘膜损伤，应更换新的穿刺针/套管并采用不同穿刺轨迹进入卵圆孔。
2. 颈内动脉损伤：在穿刺卵圆孔过程中，有三个进针位置可能会损伤颈内动脉和其他血管结构：1）针尖进入岩骨位置太靠后容易损伤C2段，2）进针位置太靠后外侧容易损伤C3段，3）进针操作太靠前内侧容易损伤C4段。
图2. 进针操作轨迹安全区（绿色）和危险区（橙色）（左图）。平行于穿刺针拍摄的术中X线斜位片显示左侧颈内动脉和颈静脉的大致位置（右图）。
如果见到搏动性出血从穿刺针处喷出，应该拔出穿刺针并在咽后间隙采用手压止血。中止手术并行CTA以排除动脉壁夹层和假性动脉瘤形成。
3. 颅神经和颞叶损伤：穿刺针从卵圆孔前上成角进入可以使穿刺针直接进入眶下裂，触及三叉神经第2分支（Ⅴ2）。此外，穿刺针穿刺深度超过斜坡线可能损伤第Ⅳ和第Ⅵ颅神经。远外侧进针穿刺针可能进入硬膜下腔并损伤颞叶。过度成角穿透眶下裂及在眶尖处损伤视神经也可能导致失明。
4. 心血管应激：当穿刺针或套管进入卵圆孔内时，约20%或更高比例的患者会出现三叉神经抑制反应，该反应会引起心动过缓和低血压或心动过速和高血压。这些症状也会发生在球囊压迫三叉神经根球囊膨胀过程中或当三叉神经根甘油注射时。在准备不足的团队中，偶尔可能发生患者心脏骤停的情况。为应对这个风险，推荐术前使用阿托品或经皮起搏器。一些术者主张在卵圆孔附近进行局麻使心血管反应变得迟钝。
5. 感觉障碍：术后三叉神经感觉麻痹常见三叉神经根射频毁损和球囊压迫后，少见于甘油注射患者，目前认为这是一种副作用，而非并发症。然而，角膜麻痹和后续的角膜炎在三叉神经根射频毁损和甘油注射患者中更为多见（10%），球囊压迫术后发生该症状的风险可以忽略不计。高达5%-10%接受毁损性治疗的患者可出现痛性感觉缺失或严重的阻滞性疼痛且难以治疗。因此，虽然轻度的感觉丧失是可以接受的，但明显的神经损伤导致严重的麻痹必须避免。
6. 运动功能减退：咬肌无力几乎发生在所有球囊压迫三叉神经根术后患者，在三叉神经根射频毁损患者中很少见。咬肌无力大多为暂时性的，于几周内消失。但超过10%的患者可能会有长期的咀嚼困难。
7. 口唇疱疹：经皮三叉神经手术治疗后患者的口唇单纯疱疹有加重趋势，很常见，但通常很短暂。水泡爆发于术后3-4天且自发性恢复。有些外科医生主张预防性地应用阿昔洛韦。
根据一篇神经外科消融术治疗TN系统综述(Lopez et al., 2004)显示，三叉神经根射频毁损导致的累计并发症数量最高（29.2%），其次为甘油注射三叉神经根（24.8%）和球囊压迫（16.1%）。然而，球囊压迫术导致的血管和神经损伤的发生率最高。永久性的面部感觉丧失最常见于三叉神经根视频毁损术，影响了高达2/3患者的生活质量(Zakrzewska et al., 1999)。
疼痛控制率和复发率
三叉神经根射频毁损：在一项包括1600例患者的研究中显示，初始疼痛缓解率高达97.6%，当患者行多次治疗后，60个月和180个月时疼痛完全缓解率分别为92%和97%（Kanpolat等, 2001）。据一项系统综述显示，在所有经皮技术当中，三叉神经根射频毁损似乎有最高的持续性疼痛完全缓解率（Lopez等, 2004）。
两项随访期分别为11.6年和14年的研究显示，射频毁损的复发率在7.8%至25%之间（Fraioli等, 2009, Taha等, 1995）。Tronnier等研究显示，射频毁损的术后2年和4.5年的疼痛复发率分别为50%和75%（Tronnier等, 2001）。整体上来说，相比于球囊压迫（Taha等，1996）或甘油注射（Lopez等，2004），三叉神经根射频毁损可以获得更长的无痛期和较低的复发率。
甘油注射三叉神经根：近期一项包括3370例患者的研究显示，初始疼痛缓解率在90%以上，随访23年后复发率为35%，多数患者（21%）在首次手术5年内复发（Xu-Hui等，1011）。其他研究报告显示，6个月和3年的疼痛完全缓解率分别在78%至88%和53%至53%（Slettebo等，1993，North等，1990）。据Pollock（2005）研究，甘油注射过程中的痛感是唯一提示良好预后的显著性预测因素。甘油注射治疗效果在24个月后迅速下降（Lopez等，2004），与其他三种治疗方式相比，36个月后甘油注射治疗效果似乎是最差的，据Tatli等（2008）研究显示，其复发率高达62%。
球囊压迫：一项50例患者的研究显示，球囊压迫可以达到满意的初始疼痛缓解，缓解率为高达94%（Brown等，1993），精确地算，6个月和3年的疼痛完全缓解率分别为91%和69%。就在最近，Asplund等报道了87例球囊压迫操作的初始疼痛缓解率为94%，中位无痛期为28个月。然而其复发率较高，（平均随访18个月的复发率为26%，Brown等，1993）。
虽然该手术可以重复进行，但再次压迫的结果（疼痛缓解的时间）无法（像第一次）持续那么长新的球囊压迫不能持续太长时间（Fraioli等，1989），因此成功率也会较低（Kouzounias等，2010）。
点睛之笔
三叉神经痛的特点是：一侧三叉神经一个或多个分支区域内阵发性发作的急剧的、尖锐的刺痛，持续时间为1秒内至2分钟不等，可通过刺激特定的触发区引起。
TN患者应该首选一线药物卡马西平治疗。药物难治性TN患者应考虑MVD术或其他消融术。
尽管MVD术疗效最佳，但患者年龄超过70岁或有相关合并症不能耐受开颅手术或长时间麻醉的，应考虑微创的经皮毁损术，如射频、甘油注射或球囊压迫三叉神经根。
安全有效穿刺卵圆孔是经皮治疗的关键。可以使用Hartel解剖学标志进入卵圆孔，术者应该注意其周围的神经血管结构，以免产生并发症。
三叉神经根射频毁损的优势是在毁损前可以对神经定位，但需要患者清醒和配合。与其他治疗相比，三叉神经根射频毁损可以有更长的持续性疼痛缓解及较低的复发率，但却有较高的并发症发生率。
甘油注射三叉神经根可以获得良好的初始疼痛缓解率，但随时间推移其治疗效果逐渐减弱且有很高的复发率。
球囊压迫治疗不影响角膜反射，是Ⅴ1单支病变的最佳选择。
附：三叉神经痛经皮治疗个论
卵圆孔的解剖变异和孔内骨脊的存在，使得在骨孔内放置穿刺针非常具有挑战性。因而，外科医生的经验是成功进行骨孔穿刺的重要因素。
为了成功完成经皮神经根阻断术，需要采用Hartel技术对卵圆孔进行穿刺。所有的（三叉神经痛）经皮治疗方法，包括球囊压迫、射频毁损及甘油注射，均需Hartel技术。以下分别讨论每种神经根阻断术的操作方法。
手术解剖
以下图像显示的是卵圆孔相关解剖结构
图1. 中颅窝底的骨性解剖结构。注意卵圆孔和周围骨孔之间的位置关系，它的上面观（A）和下面观（B）。（图片由AL Rhoton，Jr授权）
图2. 翼上颌裂的斜视图。注意卵圆孔（箭头）与翼突外侧板和下颌窝的位置关系。如果穿刺针不是适当地采用由下往上的方向进针，垂直的卵圆孔后唇会阻碍其穿刺。（图片由AL Rhoton，Jr授权）
图3. 移除硬脑膜的骨膜层后切开右侧的Meckel囊和海绵窦。放置穿刺针或套管至骨孔内侧能够让球囊、电极或甘油溶液充分接触三叉神经根并进入三叉神经池。（本图由J Neurosurg杂志提供：Foramen ovale puncture, lesioning accuracy, and avoiding complications: Microsurgical anatomy study with clinical implications. J Neurosurg 2013;119: 1176-1193. ）
图4. 卵圆孔周围的安全区和危险区。绿色区域代表穿刺针可以反复探查颅底寻找骨孔的安全区。橙色区域代表穿刺针有可能损伤颈内动脉或颈内静脉的危险区。最好是瞄准穿刺针进入前方区域然后向后调整针尖直到穿进骨孔。
图5. 左卵圆孔（虚线内）的X线斜视透射图，方向与穿刺针平行。注意颈内静脉（蓝）和颈内动脉（红）与卵圆孔之间大概的相对位置。
手术室布置
图6. 经皮神经根阻断术的手术室布置。医生位于患者患侧（本病例，左侧），助手位于头端以便X线透视时调整患者的头部位置。麻醉医生位于医生对侧。刺激仪放于患者尾侧，电线藏于被单下面。带有图像增强效果的C形臂X线透视仪放于患者头部周围，当穿刺骨孔时，可以通过自由旋转机器来获得侧位片（右下图）和与穿刺针平行的斜位片（左下图）。注意此过程中患者头部的位置，在获取侧方图像时，患者的头部是伸展的。X线图像显示屏放于医生对侧以便主刀和助手可以轻易看得到。
患者体位
患者取仰卧位，颈部旋转15至20度，头部置于空心枕头上（甜甜圈枕）。头颈部伸展过度会使手术医师偏离骨孔穿刺的标志。全身麻醉适用于球囊压迫和甘油溶液阻断神经根，因为这两种阻断方式并不像射频毁损神经根那样需要患者清醒或配合。气管导管需要固定于患侧面部的对侧以保证术者的手在患者口内有足够的活动空间。
对于行神经根射频毁损术的患者，由于需要患者在操作过程中保持清醒状态，只要轻微镇静即可。刺激过程中，为保证穿刺针的正确放置和准确定位局部射频毁损神经根病灶，患者的配合也是至关重要的。由此可见，不合作的、过度焦虑的或认知功能受损的患者并不适合做神经根射频毁损术。
图7. 使用Hartel解剖标志定位皮肤穿刺点和穿刺轨道。局麻后，取嘴角外侧2.5cm处为穿刺点，进针方向对着同侧瞳孔中部与外耳道前方2.5-3cm。或者说，进针方向朝着两个平面相交处：一个为通过同侧瞳孔的矢状面（蓝），另一个为经过外耳道前方3cm的冠状面（绿）。
笔者通过将手指放入口腔以确保进针过程中不会穿破颊粘膜，同时触摸翼突，因为骨孔位于此标志外侧。接着，作者触摸下颌骨然后在其内侧进针。使用牙垫防止手术医生的手指被咬伤。可以通过侧方和斜视方透视图改变进针方向以到达骨孔。
如果穿刺时无意中穿破颊粘膜，笔者会选择更换一个新的穿刺针，并使用不同的粘膜下通道达到骨孔，而不是终止操作。
图8. 通过将颅骨与患者的图片融合可见穿刺骨孔中参考的那些骨性解剖标志。
图9. 穿刺针在侧方X线透视引导下抵到理想位置。注意针尖定位于斜坡和岩骨的交界处。这是X线侧方透视图像中引导术者到达骨孔最重要的标志。针尖抵到交界处，在穿透骨孔时应该停留在蝶骨平台下方5-15mm处。
如果穿刺针没有对准岩骨斜坡交界处，需要重新定位。作者重新穿刺时，先撤出穿刺针到皮肤表面然后重新定位针尖。如果穿刺针没有充分拔出就重新定位穿刺会导致粘膜回缩，导致针尖方向扭曲。这种情况会使骨孔穿刺失败。
图10. 穿刺针的位置和术中侧方X线（透视插图）显示穿刺针在颅底岩斜交界处（箭头）的最终定位。
在穿刺针抵到颅底岩斜交界处的理想位置时，与穿刺针长轴同轴的斜位X线透视可引导针尖最后从外侧向内侧微调至穿透骨孔。在此斜位片下，患者的头部是向对侧旋转45度角的，患者的颈部也是过伸的。
图11. 调整C形臂以提供隧道视角，X线方向与穿刺针平行。该图从斜角方向暴露了骨孔，保证准确地定位穿刺针和骨孔。经常地，可以通过对透视光束进行微调暴露骨孔的”正面”。这种方法有助于识别外侧下颌骨升支和内侧上颌骨之间的骨孔。
图12. X线斜位图示针尖恰好位于骨孔后方（左图，白箭头）；微调后确认穿刺针在骨孔内（右图）。
当穿入卵圆孔时，经常出现三叉神经抑制反应和咬肌、翼状肌收缩。在较难穿刺的骨孔，这种收缩反应可以引导穿刺针沿着颅底安全的区域寻找骨孔。一旦穿刺针进入骨孔，应该将它再穿入最多0.5cm的距离，直到侧面X线确认其位置。
移除探针后如果有脑脊液回流可以确认穿刺针在Meckel囊和半月池内。这种确认方法并非保证探针位置所必需的，除了甘油注射三叉神经池外，术者也不应该坚持每个病例都要看见脑脊液回流。当穿刺针斜面朝内时脑脊液流出可能性最大。
卵圆孔内侧穿刺是最合适的，因为三叉神经的所有分支都可以和针接触得到。外侧穿刺的话V1或V2分支可能与针接触不够充分。穿刺针的最佳位置应该是在球囊或射频电极超出穿刺轨道顶端5-10mm。
图13. 穿刺针稍微向前穿入骨孔。侧方透视图确认穿刺针的最终位置超出颅底（左图）。在球囊压迫神经根阻断病例中，如图所示将球囊在半月神经节池中充气（右图）。球囊的最终位置表明它轻微向圆孔扩展（蓝箭头）。
穿刺困难的骨孔
在作者的经验中，有小部分患者（<5%）的骨孔是很难在X线透视引导下通过粘膜下Hartel法穿刺成功的。对于有严重面部骨折病史或颅面部畸形的患者，主刀医生术前应该使用CT扫描卵圆孔周围的颅底骨性结构以确认骨性标志没有改变。
作者常常发现常规的斜角穿刺骨孔实际上会使针尖触及骨孔后壁。为此，穿刺针应该以更垂直的轨迹进入骨孔。然而，口腔黏膜可能会干扰穿刺针的重新定位导致其偏离正确位置。因此，作者创造了一个不同的黏膜内通道以保证穿刺针按照目标轨迹穿行。
穿刺骨孔首先需要完善术前颅底CT扫描，骨化的翼棘或翼突韧带或其它骨孔内骨脊会妨碍穿刺成功。因此，作者推荐使用术中导航定向准确地引导放置穿刺针。
图14. 注意图中黑色箭头尖端所指的右侧卵圆孔内侧存在一骨脊（左图）；该骨脊会使穿刺针难以通过骨孔；术中CT导航下放置穿刺针（右图）。
点睛之笔
由于骨孔复杂的解剖结构，卵圆孔穿刺是困难的。作者通过侧位的和斜位的透视图像引导穿刺针穿刺。
若患者有严重面部骨折病史或颅面部畸形，则需要术前CT扫描评估卵圆孔周围骨性结构以保证骨性标志包括骨孔解剖没有发生改变。
穿刺针不应该用力穿透颅底，因为其将会导致穿刺针位置不当和脑血管损伤。
历史
球囊压迫治疗三叉神经痛的想法源于两位试图减压半月神经节的外科医生。
早在1952年，Taarnhöj通过颞下入路分离硬脑膜对10位患者的三叉神经节后根进行减压。
后来，Shelden和他的同事在更远处，即圆孔与卵圆孔处对神经进行减压，他们由此也得出一个猜想，认为疼痛缓解的主要原因是手术对神经节的损伤，而非减压。为了验证这个猜想，Shelden和他的同事率先开展半月神经节后根切断术，取得了理想的临床结果。
1983年，Mullan与Lichtor将这种开放式手术改进为经皮入路手术，在1996年，Brown将其进一步改进。通过人工或球囊压迫神经，损伤与疼痛相关的中等和粗大的有髓神经纤维，可保留小而细的有髓及无髓纤维。由于经皮球囊压迫术式可保留角膜反射，因此特别适用于三叉神经V1支疼痛。
由于该手术可导致暂时性甚至永久性（少见）的咬肌无力，对侧咬肌无力（Contralateral master weakness）也成为手术相对禁忌症。而对于双侧翼状肌或咬肌无力的患者则非禁用，因手术仅可能造成中度咀嚼功能障碍。
更多关于手术的指征、禁忌症以及不同经皮术式效果的细节，可以查阅三叉神经痛治疗总则一章。
手术过程
更多穿刺的细节请查阅卵圆孔穿刺一章。
球囊压迫是笔者个人比较钟爱的经皮术式，不仅因为其在技术上的有效性，更因为无需患者的配合，可以将其麻醉，操作更为舒适。在插管之后，经皮或经食道的心脏起搏器或复律器可用于应对可能发生的强烈的三叉神经抑制反应。
采用市面上常见的Mullan经皮穿刺微球囊压迫三叉神经节装置（Cook Medical, Bloomington）。这套装置由穿刺针和套管、钝性针芯及微球囊导管组成。另外，也可用包含套管的13或14号钝针并通过Hartel入路穿刺卵圆孔。
图1. Mullan经皮穿刺微球囊压迫三叉神经节装置包括内套管穿刺针、钝性与锐性针芯、微球囊导管。做皮肤穿刺切口的手术刀片未在图中展示。由于钝针的口径较大，不建议直接用针尖穿入皮肤。
图2. 装置展示（上图）。标记在球囊导管上的远端与近端的黑线分别提示针尖处球囊的位置以及球囊最后的位置。
X线引导下，穿刺针进入卵圆孔后，准备4号Fogarty球囊导管，用造影剂检查球囊密封性是否完好并排除囊内空气。拔出穿刺针针芯，将球囊导管沿穿刺针管心插入，通过标记线可判断导管相对于针尖的进入深度，通常插入的导管比针尖深约17mm。由于球囊沿着Meckel’s腔上方充盈常导致其越过岩骨嵴而移位至后颅窝，故应尽可能地将球囊放在靠近颅底的位置。
图3. 针尖靠近颅底但未穿出卵圆孔（上图），碘海醇造影剂0.5ml缓慢充盈球囊，在X线引导下，观察球囊的充盈情况。球囊位置向圆孔轻微扩展（下图蓝色箭头）。特征性的梨状外观表明球囊进入Meckel’s腔，其下方由岩骨围成，上方为硬脑膜缘。
图4. 针尖抵达颅底卵圆孔（左图）；微球囊向三叉神经分支走向的眶上裂、圆孔和卵圆孔轻微扩张（右图箭头）。
最理想的球囊形状应为梨形外观。梨状球囊的囊内压力约为1000-1200mmHg，持续压迫约60-180s。通常不必测囊内压，可通过注射器注入造影剂时阻力变化来大致判断囊内压（0.75-1ml）。一旦阻力大到无法继续注射就应停止，强行注射会导致球囊爆裂。对再次手术患者，球囊压迫时间为120-180s。
图5. 上方过度充盈的球囊会压迫海绵窦内外展神经导致神经麻痹。若球囊形态不佳，可能是因为导管尖端移位至Meckel’s 腔外侧而进入中颅窝，此时应抽掉造影剂并重新调整导管位置。
球囊压迫完成后，回抽造影剂排空球囊，并与穿刺针一并撤出，压迫穿刺点。拔管后，一些病人可能会有剧烈的烧灼痛，这种症状常在几个小时后自行缓解。术后病人可在院观察24小时或当天出院回家。
点睛之笔
穿刺卵圆孔时，针尖穿刺Meckel’s腔不宜过深，以免球囊过度充盈越过岩骨嵴进入后颅窝。
用于球囊压迫的穿刺针粗于射频和甘油注射治疗用针，穿刺造成的血管损伤风险较高。
Rethi在1913年首次提出射频毁损技术，但直到1975年Sweet才将该技术应用于难治性三叉神经痛的治疗。
这项技术需要患者保持清醒并且能够配合，因为需要患者主动反馈来定位三叉神经责任分支。手术设备的改进，提高了这项手术的安全性、选择性及有效性。这些设备包括更精细的射频电极，实时温度监测器以及热电偶。尖端为弧形的射频电极的出现促进了选择性毁损的进步。
关于适应症、局限性以及不同经皮手术的预后等更多细节，请翻阅章节总论和适应症。
图1. TEW三叉神经痛盒（Cosman Medical,Burlington,MA），最主要的部分如上图展示。
手术步骤
请参阅章节卵圆孔穿刺针/套管穿刺术，了解卵圆孔穿刺、置管的更多细节。
图2. 手术室的布局，发生器位于后方。X光机的显示器正对着术者。
图3. X光机确认穿刺针套管位置良好后，用限深器将套管固定于皮肤以防套管移位。拔出针芯（左图），置入射频点极。我常用弧形电极，注意弧形电极头如何进入套管，要避免损伤之（右图）。弧形电极头是螺旋弹簧，电极头带着热电偶、刺激器和一个毁损发生探针进入组织。
图4. 改良的前后经眶位图像（上图）从另一个角度确认射频点极头位置是否正确。X光机光束角度要调整到岩骨嵴位于眼眶中部。射频电极插入三叉神经半月节的中间部分，电极头位于岩骨嵴边缘（下图）。
图5. 射频电极头超过套管顶部5-10mm。射频电极深度决定其所接触到的神经。如果电极放于离斜坡近端5mm的位置，会接触到V3支；电极位于斜坡上，会接触到V2支；位于离斜坡远端5mm的位置，会接触到V1支。为避免损伤滑车神经、展神经，电极头越过斜坡线不要超过10mm。
图6. 当电极插入深度合适，连接射频发生器后，需唤醒患者，测试患者感觉和运动反应。刺激的目的有二：(1)确认疼痛产生的责任部位，重现患者术前疼痛的形式，以确定电极接触到正确的神经纤维。(2)确定刺激产生疼痛的强度阈值，以确定有效毁损所需的时间及温度。
手术中发生器操作的具体细节可以参阅说明书。疼痛刺激初始参数设置在最低水平。推荐设定电压0.1-0.5 V，频率50Hz，时间1mS。电压逐渐增高，直到患者术前相应疼痛部位出现感觉异常。
电压可进一步增加，直到诱发患者疼痛，记录下刺激阈值。这个阈值可为下一步的毁损提供温度及时间参数。对于先前已行毁损术的患者，需要更高的刺激电压（0.5-1.5V）。
如果使用低强度刺激不能激发感觉异常或者疼痛，应将套管再深入数毫米，重新插入射频电极再次刺激。弧型电极优于直型电极，因为电极向尾端旋转180度可以选择性刺激V3支。同样的，电极向头端旋转可定位V1支。
要特别注意刺激非目标颅神经所产生的征象（特别是第VI、VII对颅神经）。必要时应重新放置套管（向更内侧、或更外侧，而更常见的是稍回退）。如果电极插入深度超过斜坡线小于5mm，则无需这些调整。
大部分患者需要短效的静脉麻醉。初始毁损是在65度进行60s。患者清醒后，使用钝针头针刺或轻触面部皮肤进行感觉测定，注意与健侧进行对比，以评估神经分布区域的麻木程度。
若初始毁损后没出现相应部位的面部麻木，则需提高毁损温度（每次增加5-10摄氏度）。通常无需追加静脉内麻醉的剂量，患者反应可指导 感觉毁损操作。相应神经支配区域的面部出现轻微泛红，提示可能损伤了非目标部位（V1支）。
每次毁损后都应进行感觉检测，至责任神经支分布区出现中度感觉减退，并在15-20分钟后再次测试以确认 毁损效果。然后测试角膜反射，及咬肌、翼状肌、眼周和面部肌肉的运动功能。术后2-4小时患者可出院。
点睛之笔
患者的配合是射频毁损术成功的保证。对过度焦虑和精神障碍患者，不宜施行该手术。
射频电极头越过斜坡线不要超过10mm，因为有损伤滑车神经、展神经的风险。
过度毁损可能造成令人难以忍受的面部（或舌体）麻木感和感觉迟钝，应努力避免。
对于V1支三叉神经痛患者不推荐使用射频毁损术，因为有出现角膜麻痹的风险。对这类患者，球囊压迫术是一项更佳的可供选择的经皮术式。
1981年Hakanson和Leksell在研究立体定向伽马射线治疗三叉神经痛时，意外发现了甘油注射神经根毁损术。他们利用甘油作为载体将钽粉置入三叉神经池，将其固定在神经周围作为X线放射治疗的目标。他们发现在进行放射治疗前注入媒介已经可以使疼痛缓解。从此，这项技术就被广泛应用，且技术上没有多大的变化。
甘油注射毁损术优点在于不需要患者被唤醒来协助手术，且不需要复杂的设备如射频发生器。这项技术的实施更依赖于解剖而非生理性标志。
通过脑池造影就能获得精确的解剖定位。此外，与射频毁损术和球囊压迫术相比，甘油注射毁损术造成面部感觉缺失更少见，因此阻滞性疼痛发生率更低。高达90%的病人可以得到即刻或者早期的疼痛缓解。对于多发性硬化所致的三叉神经痛，甘油注射毁损术也是一种治疗方案。
关于适应症、局限性以及不同经皮手术的预后等更多细节，请翻阅章节总论和适应症。
手术步骤
关于卵圆孔穿刺的具体细节请参照骨孔定位和穿刺章节。
甘油注射毁损术可在患者清醒镇静的状态下进行。部分外科医生提倡术前使用阿托品以预防因甘油注射或卵圆孔穿刺所致的血管迷走神经反射。
甘油注射使用20-22G 3.5英寸的腰椎穿刺针。准确的甘油注射特别需要穿刺针精确的定位。如果针头穿刺偏向卵圆孔外侧，有可能损伤颞叶 。
此外,偏前或偏后穿刺将使注射液沉积于硬膜外或硬膜下的空间。因此,确认脑脊液流出对甘油毁损术尤为重要,这项要求是该经皮技术的局限性之一。这种局限性限制使笔者仅对一部分特定患者使用甘油注射术，这些患者包括射频毁损术失败及半月神经池较大以致气球囊压迫无效。
一旦针头穿进卵圆孔，就要逐渐前进(每次2mm增量)直到确认脑脊液流出。如果针到达斜坡都没有脑脊液流出，要撤回穿刺针并重新向内侧调整方向。如果三次尝试后仍没有脑脊液出现，其他选择方案就很少了。即使可能有准确的脑池造影图，笔者也不建议在没有可靠通路进入半月神经池的情况下注入甘油。可以将手术方式调整为射频毁损术。
图1. 一旦X线透视确定了穿刺针的位置，且证明了有脑脊液流出，就要在患者半坐位下行甲泛葡胺脑池造影术。脑池造影图也可用来评估三叉神经池的容积，并且估计甘油的合适用量。
然后病人取半坐位，体位的改变有可能导致穿刺针移位，这时常需要再次摄片。然后需要在X线透视仪引导下以0.05mL为增量逐渐注射造影剂，直至造影剂从三叉神经池溢出。使用对比剂的量一般为0.25-0.40mL。
若将病人置于仰卧位，造影剂可从脑池引流出来。将无菌无水甘油注入三叉神经池时患者取坐位（0.2-0.6mL,平均0.4mL）。
甘油的物理特性可以对特定部位进行毁损。甘油密度比造影剂低，因此会上升到造影剂上层。如果疼痛位于两处或更多处分支区域，应将甘油全量注入。如果疼痛位于低的分支区域，三分一脑池体积的甘油应在造影剂完全排出脑池后注入。如果是V1支疼痛，甘油应在造影剂排出前注入。这样甘油就会浮于造影剂之上，以V1支区域为特异性靶点。
部分患者在甘油注射过程中会出现眶周疼痛或发红。因此在手术后应当保持坐位或半坐位2小时，以防止甘油进入后颅窝。可住院观察24小时或当天出院。
点睛之笔
脑脊液流出和充分的脑池造影对于评估三叉神经池以及进行适量的甘油注射十分重要。
编译：李信晓、沈醉、陈帆、Tim
审校：廖陈龙、刘鹏飞
DOI:
https://doi.org/10.18791/nsatlas.v6.ch01.2.1
https://doi.org/10.18791/nsatlas.v6.ch01.2.2
https://doi.org/10.18791/nsatlas.v6.ch01.2.3
https://doi.org/10.18791/nsatlas.v6.ch01.2.4
https://doi.org/10.18791/nsatlas.v6.ch01.2.5
中文版链接：
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