【名医医话】吴生元： 痛风中医辨证论治

痛   风

一、概述

痛风系由湿浊瘀阻，留滞关节经络，气血运行不畅所引起的多以趾、指等关节红肿疼痛，或伴发热等为主要临床表现的一种病证。中医学“痛风”病名见于金元时代《东垣十书》《丹溪心法》等，将痹证中的痛痹或痛痹与行痹并列称之为痛风，或白虎历节风。《丹溪心法●痛风》曰：“痛风者，四肢百节走痛也，他方谓之白虎历节风证。”清●李梃《医学入门●痛风》云：“形怯瘦者，多内虚有火；形肥勇者，多外因风湿生痰。以其循历遍身，日历节风，甚如虎咬，曰白虎风，痛必夜甚者，血行于阴也。”又云：“痛多痰火，肿多风湿……痛风百节酸痛无定处，久则变成风毒痛入骨髓，不移其处。”清●喻嘉言《医门法律●痛风论》云：“痛风一名白虎历节风，实即痛痹也。”中医学所言“痛风”与现代医学所称的“痛风”虽不能完全对应，但从症状表现及证候学诊断而言，相当于西医学痛风(gout)。痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病，其临床特点为高尿酸血症(hyperuricemia，HUA)及由此引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石况积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。

痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风大多数病因不明，属遗传性疾病；继发性可由肾脏病、血液病及药物引起，痛风为其并发症。痛风的发病与地域、饮食、经济及医疗水平等因素有关。研究资料显示，北美和欧洲的发病率分别为0.3%与0.27%。随着经济的发展，亚洲地区近20年高尿酸血症及痛风患病率有明显上升趋势。与发达国家相比，过去我国痛风患病率较低；近年来，随着人民生活水平的提高、饮食结构和生活习惯的改变，痛风的患病率逐年增高。近期流行病学调查患病率已超过0.3%，50岁以上干部、知识分子痛风患者已达1%。痛风已成为临床常见病、多发病，且发病年龄有年轻化趋势。痛风及高尿酸血症与肥胖、高血压、高脂血症、冠心病、胰岛素抵抗的发生密切相关，已成为识别代谢综合征的早期标志，这使人们对高尿酸血症及痛风产生了更多关注，并重新审视一些疾病的危险因素和防治策略。

二、病因病机

中医认为痛风的主要原因在于先天性脾肾功能失调。脾之运化功能失调，则痰浊内生，肾司二便功能失调，则湿浊排泄缓慢量少，以致痰浊内聚，此时感受风寒湿热之邪、劳倦过度、七情所伤，或酣酒食伤，或关节外伤等，则加重并促使痰浊流注关节、肌肉、骨骼，气血运行不畅而发本病。

本病病位初期在肢体、关节之经脉；继则侵蚀筋骨，内损脏腑。病性属本虚标实，以肝肾亏虚、脾运失调为本；后及他脏，以风寒湿热、痰浊、瘀血闭阻经脉为标。

三、治疗思路

1、病因病机

急性痛风性关节炎从大的范围而言，乃可归入痹证。但其病因病机，首先是内因禀赋不足，肝肾亏虚，精血不足，则筋骨经脉失养。外因方面，感受风、寒、湿邪，留着于肢体、筋骨、关节之间，痹阻经脉气血；加之膏粱厚味，嗜酒生湿，劳倦内伤，湿热聚而生痰，痰凝而血瘀，湿热痰瘀不得及时宣散，蕴郁交结于腠理皮肤之间，形成里有寒湿阻痹，外有湿热痰瘀阻滞，致使关节经脉气血不通而发为痛风。故其治法不能是单一的化寒化热，而采用寒热异治、内外分消的方法加以治疗。此种认识不同于常法，亦与其他医家见解不同，并非标新立异，而是来源于临床实践。

2、分期论治

急性期多于实证为主，当分清湿热蕴结、内寒外热证。急则治其标，湿热蕴结治以清热除湿通络；内寒外热证，采用内外合治、寒热分消的方法，以中药配方内服，外洗配合治疗。间歇期与慢性期，多于本虚标实为主，多见脾虚湿阻、寒湿痹阻、肝肾亏虚，标实多见痰瘀痹阻。病久脾肾亏虚，变生寒湿，湿邪郁久化痰；加之病久必瘀，痰瘀互结，化生为痛风石。故当积极、早期、长期治疗，以防痛风石形成，损伤关节，同时减少急性发作。治当健脾渗湿，化痰通络为主，兼以益肾养肝之法。

热痹日久易消灼阴液，损伤气阴，治当固护津液。竹叶石膏汤主治邪热未清，气津两伤证。清热的同时益气养阴，祛风除湿的同时补肾健骨，祛邪而不伤正。

3、饮食起居

饮食起居对该病的影响较大，如膏粱厚味、嗜酒生湿、劳倦内伤等常引起关节红肿热痛急性发作，故指导患者饮食起居尤为重要。

四、辨证论治

痛风病因病机复杂，临床表现多样，公认的临床证候分型标准、治疗方法差异较大。《实用中医风湿病学》将痛风性关节炎分为：风湿热痹证，用白虎桂枝汤治疗；风寒湿痹证，用薏苡仁汤治疗；痰瘀痹阻证，用桃红饮合二陈汤治疗；气血不足、肝肾亏虚证，用独活寄生汤治疗。《痛风的诊断与治疗》则分为：下焦湿热证，用四妙散治疗；瘀血阻络证，用桃红四物汤；痰热夹风证，用痛风方；气血两虚证，用圣愈汤加减治疗。类此报道不少，但只限于一方一证，或仅用内服汤剂或足外用擦剂，虽各有见地，但疗效仍不够理想。根据自身长期临床实践，对痛风的临床治疗分3期6型进行辨证论治。

（一）急性期

1、湿热蕴结证

症状：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节；多兼发热，恶风，口渴，烦闷不安或头痛汗出，小便短黄；舌红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。

治法：清热除湿，祛风通络。

方药：①竹叶石膏汤加减：淡竹叶、生石膏、知母、沙参、麦冬、法半夏、海桐皮、海风藤、透骨草、淫羊藿、薏苡仁、独活、甘草。②四妙散加减：苍术、黄柏、苡仁、牛膝、独活、防己、威灵仙、土茯苓、蚕砂、甘草。

加减：热甚者，加连翘、忍冬藤；阴伤甚者，加玄参、生地；肿痛甚者，加乳香、没药；关节周围有红斑者，加生地、丹皮、赤芍；下肢痛甚，加牛膝、木瓜、独活；上肢痛甚，加羌活、威灵仙；兼表证者，加桂枝、杭芍，或改用白虎桂枝汤加减（知母、生石膏、粳米、桂枝、白芍、细辛、川芎、苡仁、海桐皮、海风藤、透骨草、甘草）。

2、内寒外热证

症状：关节疼痛，局部触之发热，但自觉畏寒，全身热象不显，舌苔或白或黄，或黄白相间，脉弦数。

治法：寒热分消，内外合治。内治散寒除湿，温通经络；外用清热解毒，散结消肿。

方药：①内服黄芪防己汤加减：黄芪、防己、桂枝、白术、茯苓、细辛、川芎、羌活、独活、秦艽、怀牛膝、海桐皮、海风藤。②外用苦参黄柏汤外泡洗：苦参、生黄柏、土茯苓、大黄、皂刺等。

（二）间歇期

脾虚湿阻证

症状：关节无症状，或仅有轻微的症状，或高尿酸血症；或见身困倦怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷；舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑。

治法：健脾化痰，渗湿通络。

方药：健脾渗湿加减。

三七、小红参、茯苓、白术、土茯苓、天竺黄、薏苡仁、金钱草。

加减：湿甚者，加滑石、玉米须；痰甚者，加陈皮、法半夏、天南星；夹瘀者，加丹叁、红花、桃仁。

（三）慢性期

1、寒湿痹阻证

症状：关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，痛有定处，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，肌肤麻木不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。

治法：温经散寒，除湿通络。

方药：黄芪防己汤加减。

黄芪、防己、桂枝、白术、茯苓、细辛、川芎、羌活、独活、秦艽、怀牛膝、海桐皮、海风藤。

加减：寒甚者，加附片，或改用桂枝附子汤（附子、桂枝、白芍、细辛、川芎、独活、海桐皮、海风藤、伸筋草、薏苡仁、生姜、大枣、甘草）；湿邪偏甚者，加木瓜、萆薢；皮下结节或痛风石，加天南星、金钱草、炮山甲。

2、痰瘀痹阻证

症状：关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫暗，脉弦或沉涩。

治法：活血祛瘀，化痰通络。

方药：桃红四物温胆汤加减。

桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、威灵仙、秦艽、陈皮、法半夏、茯苓、竹茹、苡仁。

加减：皮下结节，加天南星、白芥子；关节疼痛甚，加乳香、没药、全蝎；肿痛甚，加土茯苓、滑石、防己；久病体虚者，加党参、黄芪。

3、肝肾亏虚证

症状：关节疼痛，反复发作，日久不愈，时轻时重或游走不定，甚或关节变形，屈伸不利，腰膝酸痛或足跟疼痛，神疲乏力，舌淡苔白，脉滑细。

治法：益肾养肝，活络止痛。

方药：独活寄生汤加减。

独活、桑寄生、秦艽、防风、川芎、当归、桂枝、杭芍、怀牛膝、杜仲、淫羊藿、苡仁、甘草。

加减：冷痛甚者，如附片、干姜；腰膝酸痛甚者，加黄芪、鹿角霜、续断；关节重着、麻木者，加防己、苡仁、苍术、鸡血藤；皮下结节，加天南星、白芥子、阴虚者，合二至丸加减，或以六味丸、左归丸加减；阴虚火旺者，加知母、黄柏，或以知柏地黄丸加减。

五、诊治特色

元●朱震亨在《痛风论》谈到：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也。”就其发病机理，朱氏认为：“彼痛风也者，大率因血受热，自己沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或肩取凉，或卧当风，寒凉外搏，热邪得汗浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”《丹溪心法》又云：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛；瘦人肢节痛，是血虚。”近期有学者认为主要在于人体正气不足，阴阳失调，湿热痰瘀等病理产物聚于体内，留注经络；复因饮食劳倦，房室不节，感受外邪，内外合邪，气血凝滞不通，发为痛风。《实用中医风湿病学》认为，痛风发病之主要病因为湿热。兼夹之邪，一是起居不慎，外感风寒，膏粱厚味，内聚湿热均可诱发；二是湿热聚而生痰，痰凝则影响气血流通，湿热与痰瘀胶结而发痛风。然而，单一病机、病证的观点是较为片面的，不利于疾病的诊治。

对于急性痛风性关节炎病因，内因为禀赋不足，肝肾亏虚，精血不足，则筋骨经脉失养。外因方面，感受风、寒、湿邪，留着于肢体、筋骨、关节之间痹阻经脉气血；加之膏粱厚味，嗜酒生湿，劳倦内伤，湿热聚而生痰，痰凝而血瘀，湿热痰瘀不得及时宣散，蕴郁交结于腠理皮肤之间，形成里有寒湿阻痹，外有温热痰瘀阻滞，致使关节经脉气血不通而发为痛风。故其治法不能是单一的化寒化热，而采用寒热异治、内外分消的方法加以治疗。内服散寒除湿，温通经络的黄芪防己汤加附片（生黄芪、防己、附子、草乌、桂枝、细辛、茯苓、白术、苡仁、牛膝、独活、透骨草）、外用清热解毒，散结消肿的苦参黄柏汤（苦参、生黄柏、土茯苓、大黄、皂刺等）泡洗患处。内外合治，2~3天之内即可达到消肿散结止痛的目的，比单纯内服或外治明显提高了疗效。

黄芪防己汤及苦参黄柏汤均系验方，原方主要用治风湿痹证。按中医学的观点，肢体关节的疼痛、肿胀机理皆属经脉气血痹阻不通所致，所谓“通则不痛，痛则不通”。一般认为，痹证的范围较大，而“痛风、历节”等亦属于痹证的范畴，后世医家也多认为将痛风归属于痛痹，因此将黄芪防己汤及苦参黄柏汤用于治疗痛风性急性关节炎，同样起到了应有的效果。内外合治，不仅疗效好，疗程短，且无毒副反应，简便易行，体现了中医药的优势和特色。以此为理论依据，将两个方剂制成了内服的痛风消颗粒剂和外用的痛风清洗剂，两者结合配套使用，命名为“痛风消组合剂”，内服和泡洗同时进行。同时对制剂的安全性和有效性作了试验研究，明确功能与主治，稳定制备工艺，拟订出制剂质量标准，进行了相关的药效学和毒理试验。其结果与汤剂的临床效果相吻合，未发现明显的毒副反应。尤其可喜的是在药效学试验中，“痛风消”组合剂对微晶型尿酸(MSU)诱导大鼠足跖肿胀的影响具有一定特异性，显示明显的治疗效果；小鼠镇痛试验表明，能提高小鼠的痛觉阈值，且与阿司匹林组的镇痛效果接近。与中国中医科学院中汇制药公司生产的“中汇痛风定”胶囊对照，实验组药效明显优于对照组。通过临床观察及药物基础实验研究，均能支持本学术见解的可信性和实效性，为痛风性关节炎的中医临床诊治提供了一种思路和有效治疗方法。在此基础上，进一步研制了治疗痛风性关节炎的系列专病制剂，如痛风贴、痛风气雾剂、痛风栓和七君颗粒等，亦取得良好临床疗效，以此丰富、完善、发展了中医防治痛风方药的理论与治疗方法。

【病案举例】

病案一

孙某，男，48岁。患者因“左足第一跖趾关节红肿热痛1天”于2010年4月15日初诊。患者有痛风性关节炎病史3年，1天前因饮酒后夜间出现左足第1跖趾关节红肿热痛，疼痛剧烈，活动不利；口渴喜冷饮，发热，纳眠可，大便干，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。查肾功示：血尿酸580μmol/L，尿素氮、肌酐正常。中医诊断：痛风（湿热蕴结证）。西医诊断：急性痛风性关节炎。治以清热除湿、益气养阴、祛风通络为法，方以竹叶石膏汤加减。

处方：生石膏30g，淡竹叶10g，麦冬15g，沙参30g，法半夏15g，知母15g，海桐皮12g，海风藤12g，透骨草15g，淫羊藿15g，薏苡仁20g，土茯苓30g，怀牛膝15g，独活15g，甘草10g。

每日1剂，煎服3次，连服3剂。

外治：用院内痛风清洗剂泡洗患处，温水兑药，每日2次。并嘱患者忌辛辣刺激食物，需饮食清淡、低嘌呤饮食，大量饮水。

二诊（4月19日）：患者左足第一跖趾关节肿痛明显减轻，局部稍热，活动改善，嘱其多饮水，低嘌呤饮食，继用院内痛风清洗剂外洗患处2天，诸症悉解。

病案二

蒋某，男，59岁，干部。患者因“左足第一跖趾关节红肿热痛伴行动不便”于1997年4月17日就诊，自述有“痛风性关节炎”史10余年。3天前曾进食螃蟹，次日突然感到左足第一跖趾关节红肿热痛，疼痛进行性加剧，自服“别嘌呤醇”治疗无效。刻下症见：左足第一跖趾关节红肿热痛，局部皮肤灼热感，左足不能着地行走；伴烦躁，头痛，汗出，舌质淡红，苔白，脉弦紧。实验室检查：血尿酸490μmol/L，肾功能正常，血常规正常，血沉20mm/h。中医诊断：痹证（内为气血不足、寒湿阻痹，外为湿热蕴结）。西医诊断：急性痛风性关节炎。予内服黄芪防己汤散寒除湿，益气活血，舒筋止痛；外洗用苦参黄柏汤清热祛湿，解毒消肿。

处方：黄芪30g，防己15g，桂枝15g，白术15g，茯苓15g，细辛8g，川芎15g，独活15g，怀牛膝15g，薏苡仁15g，淫羊藿15g，生姜3片，大枣5枚，甘草10g。

每日1剂，水煎分3次温服，连服3剂。

外洗方：苦参30g，土茯苓30g，黄柏20g，生大黄20g，虎杖20g，刺蒺藜20g，皂刺20g，怀牛膝15g，透骨草15g．海桐皮15g，海风藤10g，薏苡仁15g。

煎水泡洗患处，每日2次，每次30分钟，每剂用2天，连用3剂。

二诊（4月22日）：患者左足第一跖趾关节红肿热痛明显减轻，已能行走，局部皮肤灼热红肿渐消，烦躁头痛缓解，饮食可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

继续原治疗方案不变，守方再用3剂。

三诊（4月26日）：上述症状完全消失，复查血尿酸已降至正常值范围（390μmol/L），血沉14mm/h。停用外洗方，继续益气养血、舒经活络之剂以善其后，半年后随访，未见复发。

病案三

刘某，男，48岁。因“左足背红肿疼痛1周”于2010年8月17日初诊。刻下症见：左足背红肿疼痛，局部发热，活动受限；自觉发热恶寒，倦怠，纳差，口渴喜热饮，二便调；舌质淡红，苔黄，脉细弦。中医诊断：痛风（内寒外热证）。西医诊断：急性痛风性关节炎。治宜寒热分消，内外合治。予院内痛风消颗粒剂内服，每次15g，每日3次，以散寒除湿、温通经络；外用院内痛风清洗剂泡洗患处，每日1次，以清热解毒、散结消肿。连续应用3天，并嘱患者忌辛辣、刺激性食物及低嘌呤饮食。

二诊（8月23日）：左足背红肿疼痛减轻，仍感倦怠，口渴喜热饮，二便调。

舌质淡红，苔白，脉细紧。中医辨证已转化为寒湿痹阻证，仅予院内痛风消颗粒剂内服3天，诸症悉愈。

图书名称：扶阳存津 擅用温通大法·吴生元学术思想与临床经验集

图书作者：吴生元 主编