荐读：巨大肩袖撕裂7种手术治疗方案（下）
本文为作者原创翻译。
6肌腱移位术
考虑到rTSA（反式全肩关节置换）的有效时间和并发症，对组织质量差的毁灭性巨大肩袖撕裂的年轻患者而言，它不是最佳治疗方案，但肌腱移位却很有可能缓解疼痛和改善肌腱功能。肌腱移位的主要目标是恢复肱盂关节前后方向的力偶。临床上可见不同的肌腱移位，最常见的是背阔肌伴或不伴大圆肌、胸大肌或斜方肌。肌腱移位的适应症是患轻微肱盂关节炎和严重功能受限的年轻患者。
1、背阔肌移位
治疗毁灭性巨大肩袖撕裂的肌腱移位，最常见是伴或不伴大圆肌的背阔肌移位。背阔肌是一大块肌肉，使它成为肌肉转移的最佳备选者。仅移位大圆肌极具挑战性，无奈它仅是小块肌肉且肌腱小。所以，若大圆肌被移位，往往是伴随背阔肌的。临床上已有几种背阔肌移位手术技术，包括单切口、双切口和最近兴起的关节镜下辅助移位。
背阔肌在肱骨上的正常功能包括内收、内旋和伸展。当被移位后，背阔肌不再具有内旋作用，取而代之的是外旋并向肱骨头靠拢。值得争议的是背阔肌移位发挥作用到底是通过被动肌腱固定效应还是主动肌肉收缩起效。最近研究发现，移位的肌腱在外展和外旋中有协同作用。从前方肱二头肌肌间沟到后方肱骨大结节行肌肉肌腱移位恢复了后部力偶，有助于改善肱盂关节功能。肌腱移位后向肱骨头压迫，使肱骨头成为中心支点，可能有助于改善肩关节的生物力学。术中可以调整，后置时更易外旋，前置时更易向肱骨头压迫。
临床预后：
Namdari学者等对1992年至2010年间的10项研究中的疗效、成功预测因子及背阔肌移位的并发症进行了系统分析。所有数据的处理采用加权平均数。平均随访45.5个月。Constant评分平均从术前的45.9分提高到术后的73.2分，平均主动前向抬高幅度从术前的91.4°提升到术后的137.4°，主动外旋幅度平均从术前的16.8°改善到术后的26.7°，平均主动外展幅度则从术前的91.4°改善到130.7°。总体患者并发症的发生率为9.5%，包括感染、神经麻痹、移位肌腱的撕裂、三角肌修复失败、血肿和伤口裂开。此外，按手术肩部数计算，有一半以上有进展盂肱关节炎，并伴有肱骨头上移。作者进一步分析数据得出结论，功能预后差更可能是由于修复术后小圆肌内脂肪萎缩和肩胛下肌缺陷导致。
Moursy学者等研究，行肌腱移位术时背阔肌肌腱从大结节上带一小块骨片脱离或肌腱从肱骨上快速分离，对此两种术式疗效进行比较。ASES评分、平均Constant评分、活动度和肩部力量，前者均较后者更胜一筹。此外，快速分离组22例中的4例（18%）核磁共振提示存在肌腱脱离，但骨片组中无（0%）。带骨片转移可以减少所移位肌腱的再破裂，从而减少失败率。
近期一项探究关节镜下辅助背阔肌移位短期疗效的研究，其疗效与以往的研究相似。与原始的修复手术相比较，可以观察到其前向抬高力量减弱，Constant评分下降。在缓解疼痛及外展活动度上有明显改善。关节镜下背阔肌移位的短期疗效和开放性手术能够相媲美，是外科医生的另一良好选择。
背阔肌移位适用于组织质量差、后上部巨大肩袖撕裂的年轻患者。疼痛缓解及功能改善提高了日常生活事件质量。术式的最佳适应症体现技术的最佳价值。
2、胸大肌移位
前上部毁灭性巨大肩袖撕裂可以行胸大肌移位手术。胸大肌移位尤适用于肩胛下肌功能不全导致的复发性前向不稳患者。
三角肌胸肌入路是常用的术式，但与喙突下胸大肌移位关系最大的是肩胛下肌形成的下方及后方力矢量。Gerber学者等最初描述了用一种分离胸大肌移位的技术来重建下方及后方力矢量。这种技术走行在联合肌腱的下方从而降低了肌皮神经损伤的风险。在其他可信度高的几项研究中，孤立肩胛下肌撕裂或联合多肌腱撕裂患者行胸大肌移位术后疼痛缓解、功能改善。
临床预后：
Jost等学者提到伴有毁灭性冈上肌撕裂的患者临床疗效不佳。一份纳入8项研究（195个肩部）的系统综述分析，Constant评分从术前的37.8提升到术后的61.3。Constant评分显著高于喙突下胸大肌转移的患者，与Konrad研究观察的生物力学是吻合的。Elhassan等学者发现，毁灭性肩胛下肌肌腱破裂患者胸大肌移位术后失败风险高，尤其患者术前有前向肱骨头半脱位。胸大肌移位适用于毁灭性前上部肩袖撕裂患者，肩胛下肌功能不全导致的前向不稳尤适用。当然，若患者仅是孤立的肩胛下肌撕裂，则疼痛缓解和功能改善的效果会更好。
3、斜方肌移位
斜方肌移位目前适用于改善上肢神经病变患者的外展功能。生物力学研究发现，斜方肌下部移位比背阔肌移位更有助于改善肩部外展功能。所以，越来越多外科医生有意向选择斜方肌移位治疗毁灭性后上部巨大肩袖撕裂。关于斜方肌治疗后上部肩袖撕裂的临床研究具体预后有待探究。斜方肌治疗巨大肩袖撕裂仍需大量的生物力学及临床试验验证其实用性。
7反式全肩关节置换术（rTSA）
rTSA主要适用于肩袖撕裂关节病，顾名思义，就是伴随肱盂关节损害的巨大肩袖撕裂。rTSA亦常用于治疗毁灭性巨大肩袖撕裂后的肩袖假性麻痹或肱盂关节骨关节炎退行性变。长时间以来，人工肩关节置换术一直被公认能够治疗肩袖撕裂关节病，但最近研究证实，rTSA在缓解疼痛和改善功能方面能预后更好。出于考虑解剖型全肩关节置换术带来的不稳定性及伴随而来的关节盂松动，它不常用于巨大肩袖撕裂患者。rTSA的适应症还包括早期粉碎性肱骨近端骨折和翻修手术。
临床预后：
据报导，rTSA并发症及翻修的发生率分别高达50%和33%。近期亦有报导称其发生率低，分别为7%及5.3%。重要的术前评估是Simovitch学者所报道的较差预后的小圆肌3级或4级脂肪浸润。此外，Boileau等学者提到若小圆肌术前功能达根据Hornblower sign判定的损害，则其术后外旋功能明显下降。
我们需要更加关注年轻的患者。最近Ek和Sershon等报道，低于65岁或60岁的患者治疗后症状明显改善，疗效满意，但仍有高并发症发生率，分别为37.5%和25%。Guery学者等报道rTSA 术后10年生存率为58%，因此Favard学者等推荐，rTSA可以用于功能要求较低且年龄大于70岁的患者。Favard曾报道随着时间的推移临床症状恶化及影像学上改变，需建议年轻患者谨慎行rTSA。
文章总结
治疗巨大肩袖撕裂仍旧极具挑战性。全方位了解治疗方案及适应症才能让患者得到最佳疗效。手术进展包括补片修补术已大大改善巨大肩袖撕裂疗效，但仍需长期大量研究探索其预后影响因素、理想的手术技巧以及最佳治疗方案。