病例预告答案公布：肺部弥漫性病变 / 四六文摘

天等

影像

病例提供：凌寿福

女，51岁。CT210213008

主诉：咳嗽、气促，呼吸困难，双下肢水肿2天。

现病史：患者于2天前无明显诱因下出现咳嗽、气促，呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，夜间不能平卧，伴双下肢水肿，尿量减少，伴有恶心、呕吐，无发热、无胸痛、腹痛，无寒战、无抽搐等，为进一步诊治随即来我院就诊，在急诊科测得血氧低，血气分析提示呼吸衰竭，有转入我科指征，经我科医师会诊后拟"急性左心衰竭"收住我科进一步治疗。病后精神、睡眠及食欲欠佳，大便基本正常，尿量约500-700ML/日，体重未称。

门诊新型冠状病毒核酸检测阴性。

(2021-03-06)定血型（卡式）:BG A型、RH 阳性。(2021-03-06)凝血四项:PT 10.00 S、FiB 5.47 g/l↑、APTT 31.00 S、TT 15.70 S。(2021-03-06)生化1:CO2cp 9.00 mmol/L↓、CL 112.0 mmol/L↑、Ca 2.15 mmol/L、BUN 32.12 mmol/L↑、CREA 434.00 umol/L↑、Ccr 10.24 ml/min↓。(2021-03-06)心肌酶谱:CKMB 26.00 IU/L↑、LDH 454.00 IU/L↑、HBDH 339.00 IU/L↑、MB 142.30 ng/ml↑。(2021-03-06)全血细胞计数+五分类:WBC 9.94 10^9/L、RBC 2.73 10^12/L↓、Hb 65.00 g/L↓、PLT 212.00 10^9/L、NEUT% 81.20 %↑、NEUT# 8.07 10^9/L↑。CT:1. 考虑肺水肿合并肺部感染可能性大，请参考其它相关检查；2. 两侧胸腔积液并两肺下叶膨胀不全；3. 两侧胸膜不规则增厚；4. 心包少量积液；5. 肝周少量积液。

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感谢中影心胸群8各位老师精彩发言

离殇??:

中老年女性，感染指标增高；双肺多发斑片状密度增高影，以内中带较明显，边界收缩，部分病灶呈磨玻璃影，支气管穿行于病灶内，双侧胸腔积液，心包少量积液，考虑肺水肿可能性大，

灵 (肺部联盟广西群"的张爱梅六盘水钟):

老年女性，急病程，心衰肾衰，肾性贫血，风免阴性。CT：弥漫病变，胸水、腹水、心包积液，左心大。拟诊：肾性肺水肿。鉴别血管炎、Goodpasture

千里之外 (赵龙，山西省泽州县人民医院):

1.双肺以肺门为中心磨玻璃改变及实变，部分位于胸膜下，胸膜下小叶间隔增厚，肺，且有胸腔积液、心包积液，考虑肺泡性肺水肿，部分为间质性肺水肿

离殇??:

@张爱梅六盘水市钟山区医院pccm?Goodpasture肾炎肺出血综合征吗？

灵 (肺部联盟广西群"的张爱梅六盘水钟):

血色素进行性下降

锋行天下:

双肺多发实变内见支气管充气像，以中轴为主，考虑，嗜酸性肺炎？

必有路 (港大深圳医院李标达):

病例一，无论临床症状还是实验室检查，心功能不全，肾功能不全，肺水肿是存在的

离殇??:

心腔内密度有减低，是有贫血变现，肾功检查异常，是要考虑哈，这个都没有注意到

必有路 (港大深圳医院李标达):

肾功能不全→肾性贫血

不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):

肺内是肺水肿表现，肾功差，肌酐高，考虑肾性肺水肿

必有路 (港大深圳医院李标达):

心包积液，胸水，中轴不厚，小叶间隔厚不明显

必有路 (港大深圳医院李标达):

支持肾性肺水肿

必有路 (港大深圳医院李标达):

尿毒性心肌损伤

不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):

没查anca吗？

红红:

支持肾性肺水肿

必有路 (港大深圳医院李标达):

建议增强，排除合并栓

不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):

基本不考虑感染

必有路 (港大深圳医院李标达):

理由@姜春雷青岛第九人民医院放射科?

不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):

血象不高，白血病比例基本正常

必有路 (港大深圳医院李标达):

另外建议排查血管炎

不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):

先排查血管炎指标，进行治疗后复查

离殇??:

@李标达，港大深圳医院?李老师，要不要考虑排除下淋巴瘤呢，

必有路 (港大深圳医院李标达):

淋巴瘤，暂时不考虑，没有支持的征象

不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):

凑合吧

不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):

@韦红星-天等医学?有查anca吗？

必有路 (港大深圳医院李标达):

影像是否存在一定修复

必有路 (港大深圳医院李标达):

医然执著:

是肺水肿也不是心源性，应该是肾源性的

离殇??:

我觉得有修复，部分病变边缘收缩的样子

必有路 (港大深圳医院李标达):

是否存在一定收缩修复的影子在

医然执著:

我倒觉得不会是肺水肿这么简单

必有路 (港大深圳医院李标达):

单纯的肺水肿，能否解释

医然执著:

仔细看下细节再

Rolay:

临床症状，影像蝶翼征应该可以吧

Rolay:

只是想着出题不会那么简单

不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):

不要纠结分析影像，现在的关键是继续实验室检查

医然执著:

肺水肿的影像肺泡性，感觉太硬了，左侧都到了边界

锋行天下:

可以有这种大片实变的肺水肿吗？工作中基本没见过啊

金豆:

中轴间质增厚胸水肺水肿

Rolay:

临床提示心衰合并肺水肿了

不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):

下一步怎么办?

金豆:

BNP

千里之外 (赵龙，山西省泽州县人民医院):

不是单纯的肺水肿

不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):

感觉就是单纯的肾源性水肿

金豆:

不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):

急性可以做一次血滤

金豆:

感觉有收缩力纤维化成分

千里之外 (赵龙，山西省泽州县人民医院):

医然执著:

太硬到边界不符合肺水肿吧

千里之外 (赵龙，山西省泽州县人民医院):

都到胸膜下了

锋行天下:

肺水肿太实了

金豆:

[图片]

千里之外 (赵龙，山西省泽州县人民医院):

实变？

医然执著:

里面的支气管都不顺畅扭扭曲曲的

金豆:

淋巴瘤？

离殇??:

不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):

淋巴瘤就不考虑了吧？

必有路 (港大深圳医院李标达):

所以说，在影像上是否肺水肿能完全解释，硬，收缩

金豆:

淋巴瘤有这么多胸水？

必有路 (港大深圳医院李标达):

怎么就不分析影像了

必有路 (港大深圳医院李标达):

右肺中叶还有部分实变的

锋行天下:

还有就是肺水肿，重力分布，下叶也应该有。这例下叶基本比较干净

不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):

淋巴瘤倒是可以胸水

金豆:

[图片]

医然执著:

先排排淋巴瘤，结节病，真菌什么的

不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):

这个病人肾损伤很明显

医然执著:

免疫

红星:

全面讨论出现的病名：肺水肿，肺出血，淋巴瘤，结节病？

红星:

可以做一个决断，然后公布结果吧！

余生:

肺水肿单独不能解释，有纤维化，肺泡充的也不实

余生:

选血管炎吧

不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):

没有咳血，不考虑出血吧？

THINKER:

病一：肾性肺水肿，肾性贫血，心影不大，心源性因素不支持，血尿肾衰少见，血管炎丶抗GBM要考虑，肺里不象血，还是水肿，这么重的DAH应该会咯血

不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):

估计还是血管炎引起的肾脏损伤，继发肺水肿

余生:

粉红色泡沫痰，要不是肺瘀血，就剩出血了

金豆:

[图片]

红星:

病例答案：

于2021年1月22日至2021年2月4日在广西医科大一附院住院，诊断"1、ANCA相关性血管炎 ANCA相关性肺出血 ANCA相关性肾炎慢性肾小球肾炎伴硬化性肾炎2、慢性肾脏病3期急性肾功能不全肾性贫血3、肺炎（真菌--细菌）4、支气管扩张5、高血压2级（很高危组）高血压性心脏改变6、高尿酸血症7、高脂血症8、维生素D缺乏症9、肝钙化灶"，给予甲泼尼龙及环磷酰胺冲击及抗感染、抗真菌等治疗好转出院

红星:

治疗后病灶明显吸收减少。

病例预告答案公布：肺部弥漫性病变

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