【郭永来：胃痛与腹痛的辨证治疗】11
无论什么性质的胃病，有时都能出现一个共同的证状，那就是“胃痛”。胃痛一病，在最早的中医书籍中称之为“心痛”，古人认为，胃脘部即是“心”，比如《伤寒论》一书中就有很多心胃不分的条文，如：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”这里的“心下”就是指的胃。又如：“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也……宜大承气下之。”这里的“胃”就是指的肠。直到唐代仍是如此，如《千金方》就仍有九种心痛之说，直到宋代仍沿用着，清楚的标明“心口”痛就是胃脘痛，这是金元时代的事了。
对于急性胃痛，疼痛剧烈者，中医多诊为肝气克脾，也叫“土虚木乘”，我想这是不会有什么大错的，在治疗的时候也就多从“疏肝理气，平肝，抑肝”的理论来指导。然而这种方法也并不全面，假如急性胃痛同时又伴有呕吐者，即不能对证。有呕吐者，就应从胆论治，胆气宜降，肝气宜疏，正如脾气宜升，胃气宜降的道理是一样的。
我们平常说的木能疏土，其实就是胆气参与消化的过程，胆气息息下降，这是胆的正常生理，反之若胆气不降，必致上逆，则痛吐作矣。故余治此证，若只痛不吐者，常用疏肝理气法，药如：枳壳、柴胡、白芍、甘草、川楝子、元胡等随证加减，但如兼有呕吐者，必当加用大黄、芒硝、半夏、茵陈等以疏肝利胆，此所谓“六腑以通为用，以通为补”。用半夏之类是为降胃气，因中医说，胆胃同气，宜降不宜升，胃气降则胆气也降是也。
1．急性上腹痛验方
处方：川楝子 元胡 大黄 芒硝 甘草
主治：急性胆囊炎，胆道蛔虫证，急性胰腺炎等急性上腹疼痛。
用法：水煎服，以大便泄下，一日二至三次为好。
按：此方即金铃泻肝汤与调胃承气汤合方，我以此方为基础方，随证加减用来治疗胆道蛔虫证，急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作，因暴饮暴食所致的消化不良性急腹疼，胰腺炎的急腹疼等，均有良效，常常１－２剂即愈。临床应用宜随证加减，如有热者加龙胆草，茵陈，川连，黄芩之类，呕吐者加川连，吴茱萸（左金丸）半夏，胆道症状明显者可加茵陈，郁金，栀子，气滞者加三棱，文术，青陈皮，肠梗阻症状明显的加枳实厚朴，平素体弱者大黄芒硝宜少用，但治此病的原则是必须使腑气通畅，此所谓“通则不痛，痛随利减”是也，故不管便秘与否均用大黄，一般说，能使患者大便一日二－三次为度最好，泻太多则体力不支，也不好，故大黄芒硝的用量应根据每个病人的具体情况而定。
我用此方治疗上述病证，病例很多，后来都没有一一记录，仅把第一次治疗的患者和此方使用过程简述于下：风西一队金顺子，女，年二十岁，75年11月份因在亮兵亲戚家住宿，晚间吃苞米查子饭有点凉，至次晨觉胃痛，到亮兵公社卫生院治疗，认为是胃痛，予胃舒平，酵母片等，服后无效，至晚间回来家中则疼痛更加剧烈，胃口偏左大痛难当，疼剧时满地翻滚，呕吐，体温37.5℃，除静脉补液外，用青霉素控制炎症，并对证治疗，用阿托品止痛，用爱毛儿止吐，治疗一夜无效。
我和护士李贞子二人坐守一夜，病势始终不减，天亮时，参阅内科急症一书中的处方，考虑是胆道蛔虫症，为开中药一付：处方：川楝子20克 元胡20克 青皮10克 香附15克 茵陈15克 郁金15克 大黄15克 芒硝10克 甘草10克 干姜10克 肉桂10克 水煎服，芒硝分二次冲服，患者说：此药服后大便共泻下三四次，并泻出大蛔虫一条，腹疼也随泻泄次数而逐渐减轻，遂愈。
后来我临证渐多，觉得这个处方药味也太多，于是逐渐简化处方，最终以此方为基础方，随证加减，便于掌握与应用。
本证疼痛剧烈时单用阿托品之类止疼药往往无效，有时必须用度冷丁才能止痛，在农村条件下，根本没有此药，我用此方却能收到很好的疗效。病人如果呕吐厉害，可于呕吐之后马上服，但一次服的量不要太多，过一会再服，也可以把药放凉再服，采取这种分次服药法，常能收到比较好的效果。
２，胃脘痛
76年3 月20日，风西五队李梅一，男，年六十多岁，胃脘冷痛兼胀己三天，诊脉沉细弱，苔白，询之证由感寒而起，当议温下：用温脾汤法：处方：炮付子25克 党参20克 干姜15克 白术15克 甘草7.5克 大黄15克 二剂 香砂养胃丸每次10克汤药送服，3 月26日，患者来说，二剂服完病即愈。
３，胃痛呕吐
亮兵宋红玉之子，年二十余岁，其父陪其来诊，请我诊脉而不言病，余诊脉沉缓，寸脉伏，观舌苔厚腻，别无明显体征，乃曰：观此脉证当为消化不良，应有呕恶或胃中疼痛之感，患者说对，病已七八日，开始似感冒，后即呕吐腹疼，大队卫生所医生用静点药数日，病稍愈但呕吐不除，特来就诊，要求服中药。根据脉证我以为属于中焦寒湿。用吴茱萸汤加减治之：吴茱萸15克 党参15克 生姜15克 大枣5 个 半夏15克 干姜10克 二付，后数日，我在亮兵遇其父，说药后即愈。
4， 虫积腹痛
亮兵中学邹老师之子，名邹广玲，年十一岁，其母代言：生病已二、三年，以前曾在明月镇住院治疗而愈，当时诊断为肝炎，胸膜炎等，出院一个月后，今又复发，因我与其三哥邹广义是同班同学，故来求诊。现患儿面黄肌瘦，饮食很少，自觉胸闷胸痛，肚子也痛，大便不调，脉柔弱无力，胸腹部按之呼痛。
其母说：患儿白天不愿在屋里，如呆十几分钟便觉气闷，必须到外面才行，夜晚睡后，观其呼吸只能做半呼吸（浅呼吸），且每隔十几次呼吸之间，即有一次长呼吸，类似叹气状，就象大人有愁事一样。就在我诊脉之间，患儿不时从兜中掏出锅巴来吃，其母解释说，从小已成习惯，约束不住。除以上见证而外，再无其他证状，因而我诊为饮食不节，致伤脾胃，形成痞积，处以鸡内金汤加减：鸡内金１０克、白术１０克、陈皮７克、柴胡７克、白芍１５克、茵陈７克、胡黄连７克、焦三仙各１０克。四剂。
二诊：腹痛闷稍好，余证基本同前，考虑有虫积，原方加使君子仁１０克，三付。
三诊，服前方，下大蛔虫二十余条，其证顿减大半，去君子仁，续服五剂而愈。
5， 芍药甘草汤治腹痛
沂南县建筑公司工人邱中森，病左下腹痛，连及腰背，予元胡止痛片，胃友，654-2片，服数日无效。于是到县医院挂专家门诊，做Ｂ超等检察，未查出明显原因，医生为开中药三付，大意是舒肝理气之剂，如元胡，木香，槟榔等，问我可服否？我说可以。药服后病未愈，而原来的固定痛变为串痛。复求余诊，脉象与舌苔也不见有何异常，听诊肠鸣音亢进，考虑属于肠痉挛，为开芍药甘草汤二付：白芍３０克、赤芍３０克、甘草１５克。药进二剂，痛渐止而愈。
芍药甘草汤，见于《伤寒论》太阳篇，后世医家常用治腹痛，程钟龄称之谓治腹痛如神，历代医案中也常见用之，我以前用此方时，都在复方中用，效果怎样也无法评定，这次是第一次应用原方，方中赤白芍并用，也是见于后世的医案中，余乃学步而已，从这次的应用来看，效果还是令人满意的，结合前人的经验和论述，我的体会是，此方治肠痉挛性腹痛效果较好，用时量宜偏大，芍药用量在３０克以上为好。
温运中宫汤治中焦虚寒兼气滞性腹痛和胃痛
温运中宫汤是沈仲圭老中医介绍的一个处方，由党参（或用人参）、干姜、甘草、木香、砂仁、半夏、陈皮、茯苓、乌药。组成，方中以参姜甘草温中散寒，以砂仁半夏陈皮乌药理气疏散，辛温甘温以止痛，方中有二陈（汤）之意，和胃止呕，也有理中（汤）之意，旨在温中，凡正气不足，腹痛绵绵，有的可能是溃疡病，有的可能是结肠炎，以腹痛为主而偏于虚寒者，即可用本方以治之，如果证偏于太阴（脾），大便溏薄者，可加附子白术（合用了附子理中丸），偏于食滞有嗳腐者，可加槟榔内金焦三仙之类，本方配伍平稳，只要辩证属虚属寒者，都可应用。
我用此方治上述病情，收效很好，９３年在八家子医院时，曾连续治河南村三四个患者，都收到了比较满意的效果，最典型的是我在沂南红卫医院时治马牧池村一姓王的女患者，因在前面谈学习中医的文章中简单介绍过了，此处就不再重复了。我曾把此方的主证总结为：“正气不足，腹痛绵绵”八个字，为了便于记忆，曾编歌诀如下：温运中宫汤，理中加二陈，乌药广木香，更加春砂仁。
6， 清中汤治火郁腹痛
中医治腹痛（包括胃痛），一般辩证多属于中焦虚寒性的比较多，故临床上常见医生给病人讲病情时说：你是胃寒引起的。治疗时也多用理气散寒温中的药物，比如上面用过的温运中宫汤之类的处方。但临床上，属于热性的胃痛和腹痛也确实并不少见，如果诊见病人舌质红，苔黄或燥，脉弦数有力，即可投以清中汤加味，往往效如桴鼓。
此方我见于《名医类案》卷六心脾痛门，方名是我为了便于记忆而起的。书中说：“江应宿治中年男子，患心脾痛，积十年所，时发，则连日呻吟减食，遍试诸方罔效，诊之，六脉弦数，（弦数为火郁）予曰：此火郁尔。投姜汁炒黄连，山栀，泻火为君，川芎香附开郁，陈皮枳壳顺气为臣，反佐以炮姜从治（反佐妙）一服而愈，再与平胃散加姜炒黄连山栀神曲糊丸一料，刈其根，不复举矣”。
按：类似此案的记载，在《续名医类案》和《齐有堂医话精华》中还有不少的病例，限于篇幅，我就不一一例举了。我从得此方之后，按此辩证以治火郁性的胃痛与腹痛，在我的记忆中，治愈者大约也有十几人，一般多在三付左右即愈。也可见此方疗效之好，而且此方也经得起临床的验证。
按此证所用治疗原则，正所谓“火郁发之，木郁则达之”之旨，方宗越鞠丸意加减而获效。此证临床上并不少见，仅用寻常理气活血或疏肝理气散寒等法则很难奏效，必宗此案之法效才显箸。为了便于记忆，我也曾自编歌诀如下：清中黄连栀子君，川芎香附枳壳陈，炮姜反佐宜少用，六脉弦数热痛因。
7， 三合四合汤治胃痛
三合汤或四合汤是老中医焦树德先生介绍的验方，是由几个古代常用的小验方合起来的一个复方。包括如下几个处方：
１，良附散，由高良姜、香附二味药组成。
２，百合乌药汤，由百合、乌药二味药组成。
３，丹参饮，由丹参、檀香，砂仁，三味药组成。
４，失笑散，由五灵脂、蒲黄，二味药组成。
如果只用前面三个处方，就称之谓三合汤，多用于病情比较复杂，临床上难于辩证的一些胃痛患者。如辩证兼有瘀血证状者，就加用失笑散，称之谓四合汤。这几个处方，在《汤头歌诀》一书中都有记载，它们的主治用法也都有，我就不一一介绍了，我曾用此方治过一二个患者，疗效也还是比较令人满意的，据焦树德先生讲，这种用法是他家祖传的方法，为了便于记忆，曾编了一句顺口溜说：痛在心口窝，三合或四合。临床中如果遇到别的方法治疗效果不好的患者，不妨一试。
下面就单独谈一谈失笑散治胃痛：失笑散是一个古方，据记载方出于宋代《合剂局方》，由五灵脂与蒲黄二味药组成，从古代应用来看，主要用于产后腹痛与痛经之类的妇科病
《医宗金鉴》中引吴于宣说：经云：心主血，脾统血，肝藏血，故产后瘀血停滞，三经皆受其病，以致心腹瘀痛，恶寒发热，神迷眩晕，胞膈满闷，凡兹者，由寒凝不消散，气滞不流行，恶露停留，小腹结痛，迷闷欲绝，非纯用甘温破血行血之剂，不能攻逐荡平也，是方用灵脂之甘温走肝，重用则行血，蒲黄辛平入肝，生用则破血，佐酒煎以行其力，庶可直抉厥阴之滞，而有推陈致新之功。甘不伤脾，辛能散瘀，不觉诸证悉除，直可以一笑置之矣。以上论述，把此方的功用论述尽详，但也不难看出，主要论述的是治疗产后腹痛方面的功用。
此方在妇科方面的应用，一般的医生都已熟知，我在临床中治疗产后腹痛，痛经，功能性出血伴有腹痛的患者，也习惯加用此方，效果十分显箸，此方能化瘀血于无形（即不见其开破逐瘀，病人也无出血量增多的现象，而病即愈）真可谓良药。
用此方治胃痛，也并不是近代才发现的，可谓古已有之，如在清代的医案医话中，我即见过应用的案例。近代，焦树德老中医也很擅用此方，据说还是祖传经验，用来治疗胃疼的四合汤即含此方在内。邓铁涛老中医也说有祖传秘方五灵止痛散（失笑散中加冰片）不但用以治疗胃痛，而且广泛的用于各种痛证，自述经过几十年的临床验证，认为冰片气味芳香走窜，有行气通络，避秽开窍，清热止痛的作用，加入失笑散中，最为合适，有相得益彰之妙，认为五灵止痛散对各科各种疼痛证均有一定的疗效，尤以胸腹部效果最好。
我在临床上曾效仿以本方配合汤剂，治疗一例眩晕证兼有胃痛的患者，收到了良好的效果：９８年１２月２７日，邻居老胡有一亲戚的女儿，名叫房士云，年１４岁，有眩晕病，几年来经常复发，每犯病即不吃不喝，不敢睁眼，头晕，呕吐，胃口大痛，每次都须要挂点滴数日才能渐愈，此次复发，比每次都重，多方治疗效果不隹，也请过巫婆，仍不见好，由老胡介绍来诊，我用痰眩汤加勾藤，天麻，四剂。另用五灵散加冰片，装胶囊，每服六粒，一日服二至三次。
１２月３１日复诊，患儿病已愈，自己说服药至二剂时已没有不适的感觉，唯诊脉仍沉伏而细，考虑仍属痰饮隐伏，为开痰眩汤六剂以善后（但可能是疼钱，药没有再拿）。
临床上还会遇到一个问题，就是人参和五灵脂同用的问题，在中医的十九畏中，就有人参最怕五灵脂的说法，中医界一直到现在仍尊守着这一说法，由来已久，不知为什么会有这样的记载。
我在学医之初，在安图卫校学习时，老师讲课也提到这个问题，说：有一病人服药后证状更加严重了，后来才知问题就是出在煎药的壶，前一个病人药中有灵脂，后一个病人药中有人参，煎药时没有把药壶涮净，所以出现了严重的付作用。从那时我在很长的时间里一直不敢把此二药一起用，直到几年后我看了《本草纲目》，李时珍说：古方人参与五灵脂同用治月闭，此是“恶而不恶也”，才知早在时珍之前，古人早就有把此二药同用而收到良好疗效的记载了，但只是没有人能打破这个框框罢了。
行医十几年后，阅历胆识俱增，这才渐渐尝试二药同用，先是用的党参，后来也用人参，都没有发现付作用。后来我在一本验方集中见到一个处方，叫人参五灵脂汤，专门用来治瘀血引起的胃痛，方用人参，五灵脂，蒲黄，元胡，川楝子，木香，丹参，甘草，三七粉组成，方后并附一病例，称此方疗效神奇。
总之，对气虚而又有瘀的病人，人参与五灵脂同用，没有什么付作用，往往还能收到意想不到的疗效，后人用之，不必疑虑。
胃痛与腹痛的辨证治疗跟帖：
医者佛：先生的经验十分珍贵，细读数遍，叹为得意者也。尝读书，小有所得，为之续数句。以昌先生之法。
人参与五灵脂：二药李可老中医论之最详。可与先生之临床经验相参。见其书178页，其文如下：
“红参、灵脂相配，一补一通，用于虚中夹瘀之症，益气活血，启脾进食，化积消癥，化瘀定痛，化腐生肌。本例之肝脾肿大，服药13剂即消。曾治数百例胃肠溃疡，二药等分，为散吞服，当日止痛，半月痊愈。气虚血瘀型冠心病心绞痛发作，加麝香0.3g，覆杯而愈。结核性腹膜炎、肠结核，15~20天痊愈(灵脂有抑制结核杆菌生长，缓解平滑肌痉挛作用)。
人参、五灵脂同用之史料，古代《东医宝鉴》人参芎归汤、《校注妇人良方》之定坤丹、《温病条辨》之化癥回生丹。《张氏医通》曰：“古方疗月闭，四物汤加人参五灵脂，畏而不畏也。人参与五灵脂同用，最能浚(疏通之义)血，为血蛊之的方也。”李中梓《医宗必读》治一噎症，食下辄噎，胸中隐痛。先与二陈加归尾、桃仁、郁金、灵脂，症不衰。因思人参五灵脂同剂善于浚血，即于前剂加人参二钱，倍用灵脂，2剂而血从大便中出，10剂而噎止。”李氏叹曰：“两者同用，功乃益显!”
现代上海姜春华教授曾用二药相伍治肝脾肿大，可见凡瘀血日久，正气已虚者，两者合用，收效甚捷。”
临床上我用此二药，则红参单独煎煮，兑入药液。而五灵脂多合入他药共煮。疗效尚可。
有时亦参李老意，用红参切成小方块，药前先吞。取其效于大小肠，以治大小肠之疾。时也用于十二指肠，疗效也令人满意。
三合四合汤我经常使用，疗效不错。其关键还在于痛且伴胀。否则，疗效不明显。临床上我常加仙鹤草30以扶中气。并且，常宗李可老中医之法，适当加入三畏汤。李可论曰：“红参、灵脂、公丁香、郁金、肉桂、赤石脂，三对畏药，属十九畏药范围。历史上相畏药不入煎剂。至于丸散剂，远在唐千金方即已突破，山西名药定坤丹、龟龄集内亦已应用千年，未见不良反应。三畏相合，功能益气活血，启脾进食，温肾止久泻、久带，消寒胀，宽胸利气，定痛散结消癥。” 正是宗此意，随症加入一对或两对相畏药物，反见临床卓效，对李老之论，深以为谢。