国医大师唐祖宣：从几个医案体悟温阳法

张仲景开创了温阳法的先河。邓州市是医圣张仲景的故里，仲景学说总结了汉以前的学术经验，写成了《伤寒杂病论》，后来分为《伤寒论》和《金匮要略》。温阳法在《伤寒论》三阴病《太阴·少阴·厥阴》篇中，以理、法、方、药形式固定下来，如四逆汤、真武汤等，开创了温阳法的先河。

黄元御推崇《内经》、《伤寒论》的学说，称黄帝、岐伯、越人、仲景为四圣。黄元御说：“少阴负趺阳者，为顺也。”是太阴脾以湿土主令，湿居八九而不止也，人之衰老病死莫不由此。多以阳衰土湿，水寒木郁立论，用药多以扶阳抑阴，善用附子干姜，用方简洁，配伍精当。

周连三在学习古人经典内、难、伤寒的基础上学习黄元御之理论，阐发运用。我从上世纪五十年代跟周连三学习，他非常严格的教导我们学习内、难、伤寒。

真武汤

组成：茯苓、芍药、白术、生姜、附子

功能：温阳利水

方解：方用大辛大热之附子归经入肾，温肾阳化气行水，茯苓、白术健脾渗湿，白芍入肝，辅肝之体而助肝之用，使肝脏发挥起疏泄水湿之功。生姜味辛性温，既可协附子温阳化气又能助苓术和中降逆。共组成温肾健脾补肝，温阳利水之剂。

适应症：肾阳衰微和水气为患，面色青黄或黎黑，舌质淡，苔白或无苔但多津，腰膝凉痛，四肢欠温，小便清长或不利，或大便溏薄，恶寒发热，但寒多热少，以及阴寒水肿，脉沉弦或浮大而虚等一派阴寒水盛之症，可用于肾寒水泛的疔毒、炎性病变等。

壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，镇伏肾水，挽回阳气，强心通脉，促进循环，促进炎症的吸收。

疔毒案

疔毒是急性化脓性疾病，其特点是疮形虽小，毒势猛烈。手足疔毒多由脏腑内蕴、湿热外发或因外伤引起，使皮肤破损感染毒气，阻于皮肤之间，留滞于经络之中，气血壅滞，经络阻塞而引起的。

张××，男，60岁，修鞋工人。于1963年8月26日诊治。使用疫死牲畜之皮，右手食指尖部起小疱疹，继则溃破，色呈黑暗，多痒少痛，周围扪之坚硬，证见：发热无汗，骨节疼痛，舌白多津，继而患部由痒变为剧痛，患部流水无脓，脉象弦紧。

辨证分析：此方证所治之疔毒乃肾阳不足，不能温化水湿所致，临床辨证中常兼见：创面污黑，多痒少痛，疔周扪之坚硬，流水无脓，或剧痛难忍，舌白有津，脉弦紧，治宜温阳发汗利湿。

治疗：茯苓30克，白术、白芍各15克，附子（炮）、麻黄（先煎去渣）各24克。上方服2剂后，汗出热退，疼痛减轻，伤口流出暗黄色毒水，继服上方去麻黄加黄芪30克，疔出而愈。

按：疔毒之病，历代医家多认为属于脏腑蕴热，火毒结聚。故治疗多以清热解毒为主。此案证见流水无脓，剧烈疼痛，恶寒无汗，《内经·痈疽篇》说，“热盛则肉腐，肉腐则为脓”，今不能成脓，乃是阳微而寒盛，不能腐肉为脓。阳微不能鼓气血畅流，则疔伏于筋骨之间，坚硬而痛，盖阳证疮疡多红肿高大，此病色晦暗的原因也就在于肾中真阳不足，水湿郁结，故暗而不泽。流灰黄黑之毒水也属于寒水之盛，故用真武汤加味。附子芍药同用，刚柔相济，既可温经，又能开血痹止痛，苓术同用可燥脾祛湿，妙在麻黄大剂运用，使寒从表解，毒随汗出。以达“毒在血中蕴，温化邪自除”的目的。

临床体会：此方治疗疔毒每取卓效，无汗加用麻黄10至30克。若有汗加葛根30至60克。服后疮部毒水外出者可加用黄芪30克。

手术后伤口不愈案

刘××，男．53岁，农民，于1961年11月24日诊治。患急性阑尾炎住院手术治疗，虽经运用多种抗菌素合并外治，3月余手术伤口不能愈合，继服中药清热解毒药物和阳和汤无效而来院就诊。证见：右少腹部伤口晦暗，不红不肿，淡而不泽。流淡灰色脓水，疼痛，入夜尤甚。经常腹中肠鸣隐痛，大便溏簿，日三四次，腰背酸痛而凉。面色青黑，精神萎糜，少气懒言，舌淡多津，四肢逆冷，脉沉细无力。

辨证分析：该病例伤口不愈乃阳气耗伤，阳虚不能温化水湿，导致寒湿侵袭，故伤口久不能愈。此病临床辨证中常见：伤口晦暗，淡而不泽，不红不肿，脓水色淡，疼痛入夜尤甚，四肢厥冷，少气懒言，舌淡多津，脉沉细无力，治宜温肾复阳，燥湿托毒。

治疗：茯苓、白术、黄芪、苍术各30克，附子（炮）15克。上方服5剂后，泄止痛减，先后共用30剂，伤口愈合。

按：由于正气衰微，经脉失于温煦，阴阳不能和合，所以药物不能发挥其作用，故伤口不能愈合。

现代医学的炎，往往认为炎者热也，故投以大剂清热解毒药物。疾病发展的过程并非固定不变，每一种病在不同的时期，不同情况下和不同人体相互作用后可产生不同的症状。证见阳虚症状，不问寒热虚实，对准炎就用清热解毒，阳虚之证用苦寒之剂，焉有取效之理。真武汤能温经散寒，去芍药之酸敛滑腻，加苍术之燥脾去湿，由于久病正虚，故加黄芪以益气固正，共组成温阳燥湿固正托毒之剂，使阳复而湿去，正复则炎消。

脱疽（血栓闭塞性脉管炎案）

刘××，男，37岁，工人，于1966年5月31日入院治疗。

主诉：双下肢凉痛已3年，左足趾溃破已5个月。

病史：因工涉水，寒冷刺激而诱发此病。初起跛行，左下肢突发肿胀跛行距离缩短，疼痛加重，下肢麻木，合并游走性表浅静脉炎，足趾变紫，温度下降，彻夜不能回温，误以风湿诊治无效。于1965年先后经某省中医学院附属医院确诊为“血栓闭塞性脉管炎”。先后注射硫酸镁，内服扩张血管药物和中药四妙勇安汤及四妙活血汤无效。

症状：膝以下冰冷，剧烈疼痛，整夜不能眠，剧疼时内觉发凉，暖之稍减，踝以下暗红，五趾紫黑，抬高患肢苍白，下垂暗紫，左大小趾溃烂已5个月，左大趾伤口3×2cm，小趾3×1cm，色暗紫，无脓，足背、胫后、胭动脉搏动均消失，股动脉 微弱，小腿肌肉萎缩，左腓肠肌33.5cm，右34.5cm。趾甲增厚不长，汗毛脱落，皮肤枯槁。面色青黄，舌淡白多津，腰背冰凉，小便清长带白，脉细无力，体温正常，血压：12. 0/8.0KPa

脱疽（血栓闭塞性脉管炎案）

辨证分析：此病例为脱疽肾阳衰微，脾湿肝郁所致，临床辨证中常见：肢端发凉麻 木，跛行，疼痛，入夜尤甚，痛时内觉发凉，患肢苍白，暗红或紫红，破溃后伤口流清稀脓液，肉色不鲜，舌质淡白，脉沉细。此属肾阳衰微，脾湿肝郁，治以温肾阳，燥脾湿。

治疗：炮附片、茯苓、黄芪、潞参各30克，白术、桂枝、白芍、干姜、甘草、川牛膝各15克。上方加减服用，共住院91天，服药91剂，能步行2500米无跛行感，温度颜色基本恢复正常，趾甲汗毛开始生长，足背动脉微能扪及，胭动脉恢复良好，但胫后动脉仍无，伤口愈合，经追访12年没复发。

按：现代医学认为此病的病理机制属于四肢周围血管内皮细胞增生，血管腔狭窄而继发血栓形成。由于外周组织缺氧缺血。证见四肢逆冷、变色，肌肉萎缩，脉变细或消失等一系列阳虚寒盛的病理反映。病理解剖认为血管腔有炎症，此例患者在治疗过程中用了大剂量的四妙勇安（当归、玄参、银花、甘草）清热解毒药物未能取效。血液通过心脏的舒缩推动而灌注四脉，这种动力中医称为阳和正，正气强盛，阳气鼓动，则气血周流，今正气衰微，阳气不能鼓气血之行，所以出现了一系列的虚寒证。由于病机属肾阳衰微，故采用大剂量温经散寒的方剂加减治疗。服后四肢转温，耐寒力增加，脉搏从沉、细、迟向浮、大、快好转，这说明真武汤具有强心通脉，改善微循环，使外周血管在血流灌注上、质量上、动力上得到改善而取得疗效。由于患者症状改善，抗病力增加，炎症自然消失了，温热药能治疗炎症已成了临床的事实 。

慢性脓胸案

饶××，男，61岁，于1974年4月8日来院就诊，73年12月患右侧急性脓胸，经用青、链霉素及其它抗菌素治疗，并先后三次抽脓共1600ml，病虽减轻，但脓腔不能彻底清除，逐渐加重，于1974年4月7日拍胸片和超声检查，右侧胸膜增厚与膈肌粘连，右下肺叶显示大片状薄阴影。超声波检查右侧第8肋间肩胛线近2.5mm，深3.0cm平段。症状：形体消瘦，面晄少华，精神疲惫，舌腻有津，质淡，右胸廓萎陷，肋间隙变窄，疼痛，胸闷气短，动则喘促，自汗恶寒，四肢冰冷，心中烦闷，咳吐清痰，小便清长，脉搏沉细，体温：36℃，脉博：82次/min，血压：10. 5/9. OKPa，白细胞计数：15.0×l09/L，嗜中性粒细胞：0.72，淋巴细胞：0.28，血红蛋白：142g/L

辨证分析：诊为慢性脓胸，素有痰湿，郁热内蕴，化为脓胸，经治疗之后，郁热稍除，痰湿尚存，思仲景“治痰饮者当以温药和之”的法则，用苓桂术甘汤，合泻痰行水，下气平喘之葶苈大枣泻肺汤。

治疗：云苓30克，白术、炒山药各21克，甘草6克，白参、木香、杏仁、贝母、桂枝各9克，陈皮、半夏、郁金、桔梗各12克，葶苈子4.5克，大枣10枚。

辨证分析：上方服10剂后，胸闷疼痛减轻，吐痰好转，但仍自汗厥逆，脉细便清，短气不足以息，此肾阳衰微，水寒不能化气，治宜温阳利水。

治疗：白术、山药各21克，云苓30克，附片（炮）、白芍、干姜、半夏、条参各15克，陈皮、郁金各12克，木香6克，大枣10枚，上方服5剂后诸症减退，服60剂，自觉症状完全消失，胸部脓液吸收，X光拍片仅余胸膜增厚。参加工作，追访3年没有复发。

水肿案

患者王××，男，23岁，工人，于1975年l1月19日来我院就诊

主诉：腰痛浮肿半年，呕吐尿闭十余日

病史：半年前因感受风寒而患急性肾炎合并尿毒症，经抢救好转，自此后时轻时重，尿蛋白经常在(+++)至(++++)之间，经多方治疗亦无效果，后因服泻下药物，病情加重，尿闭，全身浮肿，气喘无力而求治于我院。

症状：面白少华，结膜苍白，精神萎糜，舌质淡，苔白多津，腰背凉痛，全身浮肿，四肢厥冷，恶心呕吐，饮食不进，脉沉细无力，血压：21.0/12.OKPa，小便每日约200ml。尿常规检查：蛋白(++++)，红细胞(+++)，白细胞(+)，颗粒管型2~3个 。

按：此案临床表现高度浮肿，四肢厥冷，面白少华，脉象沉细，舌白多津，一派脾湿肾寒，阳气衰微之象。仲景在《金匮。水气篇》中说：“大气一转，其气乃散”，水得阳气的温煦则化为气，气得阴则化为水。今阳气衰微不能蒸化水气，留滞而为水肿，故用真武汤温阳利水为主，加燥湿温中之干姜和渗利之品。组成了一个大剂温热方剂，服后肿消而血压降，尿蛋白亦很快消失。

当肾小球有炎症时，血管受炎症的侵润，以及血管的痉挛，导致血栓形成是肾炎重要机制，所以炎症的修复，痉挛的解除，血栓的溶化，是治疗中的关键。由于温热药（真武汤加减治疗）能使血流量和血流速度增加，使血栓溶化再通，物质沉浊随着循环的改善而吸收，由于肾小球功能恢复，血管通透性好转，故尿蛋白亦随之消失，血液循环的好转，肾小球内压力相对减低，使滤过恢复而水肿消退，通过大量的临床实践，真武汤对现代医学的炎症有较好的治疗效果 。

甘草干姜汤

组成：甘草、干姜

功能：温中益气

方解：甘草干姜汤药虽两味，仲景辨治厥逆，咽中干，烦躁吐逆之症，又于《金匮要略》疗肺痿之疾。方取甘草、干姜、辛甘合用，能复中焦胃脘之阳，又温肺中寒冷之疾。

《伤寒论》阳虚阴盛，阴阳格拒，《金匮要略》则为治肺痿而用，证属阳虚阴盛，津不上承之四肢厥冷，烦躁吐逆，肺痿烦躁，遗尿之症。

干姜味辛性燥，温中燥湿，去寒助阳，凡脾胃虚寒，中气下陷可医，肺虚咳嗽，胃寒呕血可治，仲景方中干姜每用1至2两，亦用至四两，虽燥烈而属无毒之品，有干姜之燥，方能祛湿健脾，中阳得补。对阳虚阴盛者，每用15克，亦可用至30克，未见任何不适 。

甘草味辛性平，周连三先生在总结几十年临床用甘草时说“考仲景《伤寒论》《金匮》250余方中，用甘草有120方之多，很多方剂以甘草为君，焉只起调和诸药之功能；可知此药只要用之得当，建功非浅，仲景方中此药为君，用至4两，为我们大剂运用开创了先河。” 个别病人见到服后面目虚浮，尿少者，停药即消。

掌握药物的加减，乃是提高疗效的关键，临床中肺虚咳嗽加五味子，吐血呕血加青柏叶、半夏，大便下血加灶心土，肺痿重用甘草，脾虚重用干姜。但尚须掌握：脉数，舌红绛，苔黄燥，发热等热证，在禁忌之列 。

咳嗽遗尿案

宁××，女，58岁，1968年11月25日诊治，久有肺结核，气管炎病史，经常低热，盗汗，咳嗽，近3年来，气喘加重，入冬尤甚，经检查确诊为肺源性心脏病，久病缠绵，时轻时重，由于咳即遗尿而诊治。证见：形体消瘦，咳吐白痰，自觉痰凉，咳即遗尿，浸湿棉裤，胸闷气喘，不能平卧，四肢欠温，舌质淡苔白腻，脉沉细 。

辨证分析：诊为肾阳虚衰，气虚下陷，投以温补肾阳，益气固正。

治疗：熟地24克，山萸，山药，陈皮，半夏各l2克，丹皮、茯苓各9克，黄芪30克，白术15克，桂枝、附子各4.5克，3付；服药后，咳喘稍减，但饮食欠佳，余症同前，予以甘草、干姜各30克，服煎3剂，遗尿，咳嗽均减轻；复诊时，原方增甘草为60克，3剂，症状基本控制，继用肾气丸加减调治而愈。

按：此方治疗脾胃虚寒，肺中虚冷伴发的肺结核，气管炎，肺心病而见遗尿者，多能获效。尤对老年性哮喘伴发咳即遗尿投之多效，甘草用量必大于干姜一倍。

该病证为中阳虚衰，运化无权，土不生金则肺痿，肺痿失去肃降之力，不能通调水道，故咳而遗尿，病机为肺中虚冷，阳气不振，上虚不能制下也，故用甘草干姜汤治之。

吐血案

孙××，男，46岁，1981年元月23日诊治，久有胃病史，1975年胃病发作，吐血近1000ml，以甘草干姜汤治愈。后因食生冷突发胃疼，旋即吐血近500ml，色呈暗红。证见：形体消瘦，面色苍白，腹胀，胃中觉冷，短气懒言，咳嗽吐涎沫，晨起至就诊前又吐血3次，每次20至30ml，饮食不下，四肢欠温，舌淡苔白多津，脉沉细无力 。

治疗：观其病状，以止血为急务，急处仙鹤草针，高渗葡萄糖静注，三七参5克冲服。用药一天，症状未见明显改善，仍时时吐血，气短声微。脉证合参，现症亦属胃阳虚寒，乃处：干姜、青柏叶各30克，甘草，半夏各15克，服药1剂，血止阳回，四肢转温，食纳增加，精神好转，继以上方加减调治而愈 。

按：吐血之症属热者常有，而属寒者亦非少见，此方证之吐血乃脾胃虚寒，脾失统血所致。热证之吐血常见：面色微赤，神气充实，舌边尖微红，表情烦躁，呼吸粗壮，口干便秘，脉弦数有力等证。而此方证之吐血常见：精神萎糜，呼吸均匀，口润，便调，面色苍白，吐血暗红，痰涎清稀，舌淡苔白，脉沉细或微弱无力等。此方治疗脾胃虚寒之吐血症，疗效甚捷，我们常以此方加青柏叶，半夏治衄血亦有较好疗效，易干姜为君，用量在15至30克为宜 。

吴茱萸汤

组成：吴茱萸、人参、生姜、大枣

功能：温中补虚，降逆止呕

方解：方中吴茱萸温胃止呕，温肝降逆，温肾以止吐利，生姜温胃散寒，降逆止呕，以助吴茱萸之力，人参补脾益气，以复中虚。大枣甘平，益气补脾，调和诸药，既可助人参以补虚，又可配生姜以调和脾胃。

吴茱萸辛苦燥烈，由于畏燥燥烈而不敢用或用之其量过少，致使杯水车薪，药不胜病。吴茱萸性虽燥烈，但对浊阴不降，厥冷上逆，吞酸胀满之证服之多效，每用30克，亦无不舒之感。清黄宫绣著《本草求真》谓“吴萸醋调贴足心治口舌生疮，用之多效”

要得提高疗效，尚需掌握此方的煎服法，在阳明胃家虚寒所致的食谷欲呕，将此药洗后入药，去其燥烈之性；于厥阴治肝木横逆所致的“干呕吐涎沫”时吴萸汤洗七遍，恐燥烈之气伤肝胃

如临床中对于服后导致格拒呕吐者，可采取冷服法，有些患者服后症状反剧，但少倾即可消失。

头痛案

罗××，男，35岁，于1963年8月13日诊治，初患外感，发热恶寒，无汗身痛，项背强直不舒，投以葛根汤加味，服后汗出热退，项强好转，但头痛不止，经三次会诊，辨为阳热之证，先后投大剂白虎汤和祛风清热药物无效。证见：面色青黑，精神困疲，头痛如劈，位在额巅，以布裹头，冲墙呼烦，舌无苔多津，鼻流清涕，四肢厥冷，呕吐涎沫，脉象弦滑

辨证分析：此阳虚寒盛，阴寒之气上犯清阳之府，治宜温降寒湿

治疗：吴茱萸、潞参、生姜各30克，大枣12枚（劈），上方服后，诸症减轻，头痛立止，继服3剂而愈 。

按：阴寒之邪上凌，清窍被浊阴之邪蒙蔽，故头痛如劈，其辨证关键在呕吐涎沫和四肢厥冷上。吴茱萸味辛苦而气大热，人参姜枣益气温中，协吴茱萸以降逆安中。使阳虚得补，寒逆得降。对阴寒上逆之邪所致头痛用之多效，临床治头痛时吴茱萸的用量在15克至30克之间为宜，量少则不能达到巅顶驱其阴寒之邪。

呕吐案

王××，女，35岁，1968年4月30日住院治疗，由于情志不舒，饮食不节，诱发右胁下攻窜作痛，寒热往来，恶心呕吐，经上级医院诊断印象为“胆囊炎、胆结石”服大剂排石汤无效，呕吐甚，饮食不下，住院治疗，证见：面色晄白，神采困惫，舌质淡白，满口涎水，胸满胀闷，呕吐不食，吐多痰涎，右胁疼痛，四肢厥冷，但无表证，头痛隐隐，位在巅顶，脉沉细无力。

辨证分析：此多服寒凉，阳气耗伤，浊阴填塞于上，治宜：温化寒湿，降逆止呕。

治疗：炒吴萸、红参各9克，生姜30克，大枣10枚，半夏15克，川黄连5克，上方频服，当即呕吐减，第二天能进食，四肢转温，继加减调治而愈。

按：胆胃以下降为顺，过服寒凉泻下，伤及胃阳，阴塞于上，不得下达，呕吐乃作，用吴茱萸汤温寒降逆，证有参差，药有取舍，稍加半夏黄连，清降逆气，故能获效。

吴茱萸汤治呕吐，注意变通其量，才能达到预期的效果。

临床体会，吴茱萸其气燥烈，用量5至9克为宜。生姜可用15至45克，取其温胃降逆之功，其加减尚需勤求仲景之训外，又要博采后世医家之阐发，如《丹溪心法》取吴茱萸一味，加黄连名左金丸，治呕吐吞酸，每取卓效，王孟英选此方治寒霍乱，灵活变通，各有千秋。诚应继承运用之 。

下利案

张××，男，32岁，搬运工人，1964年7月26日诊治，脾胃久虚，误食生冷，吐泻频作，经治好转，每遇生冷即吐利不止，延病年余，转为慢性泻泄，逐渐消瘦，久治无效，证见：面色黎黑，精神疲惫，呕吐酸水，脐腹作痛，大便日四五行，腹冷喜按，四肢厥冷，舌淡苔白，满口寒水，脉搏沉细。

辨证分析：此阳衰土湿，肝脾下陷。治宜温中降浊，健脾渗湿。

治疗：吴茱萸、潞参、干姜各15克，大枣12枚，茯苓30克，上方服3剂后，吐酸止，泻利减，大便虽不成形，已能成堆，继以原方加五味子、肉蔻先后服30余剂而愈 。

按：此乃寒水上犯，肝木横逆，脾陷胃逆。吐而兼利，故用吴茱萸汤降逆止呕，温中止泻。故而获效，吐虽止而利乃作，其病在下焦，加五味子、肉蔻以温中行气，收敛固涩。王肯堂在《证治准绳》中将仲景吴茱萸汤加减化裁而组成四神丸，后世运用此方治脾虚肾寒之久泻多取卓效，亦佐证了吴茱萸汤不仅治上，亦能治下矣。

临床中此方治利多兼吐清水，若不吐清水亦有吞酸喜暖的见证，吴茱萸量可用15至30克，大剂以温上下之寒，易生姜为干姜其效更著，每酌加黄连亦可泻上又能渗下，但量小，每3至5克为宜。

烦躁、厥逆案

杨××，男，42岁．于1974年10月21日住院治疗，素有胃病，加之情志不舒，诱发呕吐不食，经治不愈，延病月余，经X钡餐检查，钡剂下行郁滞，疑为器质性病变，情绪紧张，日趋加重，证见：面白光少华，精神不振，舌白多津，食入即吐，懊恼吞酸，烦躁不眠，四肢逆冷，大便干燥，四五日一行，脉沉迟无力

辨证分析：此肝胃不和，浊阴上犯，治宜温中降逆，行气和胃。

治疗：红参9克，生姜30克，大枣12枚（劈），吴茱萸、枳壳、厚朴各15克，上方嘱其频服，3剂后吐止，胃中觉热，大便通利，烦躁止，四肢转温。继调治而愈。

按：脾胃久虚，情志不舒，肝失调达之职，胃失下降之令，腑气不通、食不能人，则便于不行、呕吐不止，正气亦伤，辨其舌白多津、四肢厥冷，脉沉无力，病机属中焦虚寒，肝木横逆，浊阴上犯，其烦躁的原因，一由呕吐太剧所致，再因大便不通而形成，故用吴茱萸汤大辛以开其格，大苦以降其逆，大甘以培其中，酌加行气之品，使腑气通利，呕吐自止，烦躁厥逆亦相继而愈，知何部不利，利之则愈矣。

四逆加人参汤

组成：附子、炙甘草、干姜、人参

功能：回阳复阴

方解：姜附同用，回阳补火；甘草干姜相伍，温中逐寒；人参益气生津，可救津气之暴脱，又制姜附之燥烈，能使“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而源泉不竭”。若单用人参，虽益气生津，无姜附之助则难复其阳；参附共投 虽能回阳救脱，缺姜草则无生津益气之功

霍乱篇中运用乃为抢救阳亡之证，回阳复阴峻剂。

可用于急性心力衰竭，心源性休克，吐利失水等危证。对外周血管疾病，可使肢体缺血体征改变，温度增高，疼痛缓解或消失，脉搏恢复。此方升压复脉，众所周知，我们于高心病出现休克证属阳虚阴竭者，投此方后还有使血压下降之效。

周连三先生：“仲景大量运用附子意在取其峻而救命于倾刻，附子虽有大毒，而用之得当实有起死回生之效。先煎频服，毒去而力分。干姜虽燥烈，而是无毒之品，常食姜辣调味，尚没有害，对于中寒阳败之证焉有不用之理，况仲景用干姜三倍于附子，有制附子毒之功，对于阳败阴竭之证，挽回一分阳气，就有一分生机，不用峻剂，怎起沉疴”。

对于纠正心源性休克病人附子干姜常用9至l5克之间为宜，若对外周血管疾病，用15至30克之间，大剂复方，取其回阳救逆益气通脉之功。要得提高疗效，尚须注意药物的加减，呕甚少加黄连，酌加半夏；渴甚加花粉；喘甚加五味子，对于外周血管疾病引起的四肢厥逆，脉搏消失之症酌加当归、黄芪、红花、桂枝等益气活血通络之品。煎服法是提高疗效的关键，我们常嘱其先煎附子以去其毒，再内诸药，三煎兑于一起，大剂频服，疗效更佳 。

吐利案

周××，女，56岁，于1972年11月6日诊治，素有心悸，气短之症。经检查确诊为高血压心脏病，血压经常持续在22.7-20.0/17.3-12.0KPa之间，常服降压药物，症状时轻时重，就诊前食生冷后突发恶心、呕吐、下利、视力模糊，血压骤降。证见：呕吐清水，下利清稀，面色苍白，四肢厥逆，腹部冷痛，气短声微，身热烦躁，渴喜热饮，眼眶凹陷，两目乏神，视力模糊，头晕心悸，舌淡无苔，脉细数无力。血压：10.7/6.7KPa 。

辨证分析：此属阳亡阴伤，治宜：益气扶阳，回阳固脱。

治疗：炮附子、干姜、炙甘草、半夏、红参各l5克，川黄连6克。水煎频服，2剂后吐利止，四肢转温，血压升至22.7/12.0KPa，吐利治愈，继服原方加减20余剂，心脏病亦显著好转出院 。

按：吐利病因颇多，此方证之吐利则为阳亡于上，阴竭于下，阴阳俱衰所致，因有脉微亡津之证，故又别于阳气大衰，阴寒内盛之四逆汤证

周连三（唐祖宣的老师，著名中医）和段彩庭先生（民国时期著名儿科医生）生前常以本方抢救因吐利而致的生命垂危者多获卓效。尤其对于输液亦无效者，用此方多能挽命于垂危，尝谓“有一分阳气，就有一分生机，无姜附不能回其阳，非参草不能复其阴”

周连三先生答辨之理：

问：吐利之证多见口渴烦躁，脉数身热，证属阳热，《内经·至真要大论》说 “暴注下迫，皆属于热。”既然属于阳热之病机，焉能用姜附治之？

答：吐泻之后，津液暴脱，阳亡欲竭，不能蒸水化气则口渴；阴阳离决，烦躁乃生。其脉数必数而无力或微数，乃本根欲脱，阳欲飞走，回光反照之象，和内经暴注下迫之症的病机和症状有着根本的区别。现代医学用输液纠正水与电解质紊乱，抢救了很多吐利病人，病到后期，阳欲败绝，不能吸收，今投此方温阳补津，使阳复阴生，尚有生机。实践证明：津亡而阳不虚者，其津自能再生；阳亡而津不亡者，其津亦无继。本方用于阳亡固脱未尝不可；用于阳虚而津液虚者，当更为确切。

大汗出案

海××，女，4l岁，于1968年10月16日诊治，患者素有咳嗽病史，遇寒即发，并常感心悸，活动后加重，因天气骤然变冷又致咳嗽发作，心悸气短，经检查确诊为肺源性心脏病，服宣肺清热止咳药物治疗无效而出现大汗淋漓，四肢厥逆，喘息不得卧之症，病已垂危。证见：大汗淋漓，四肢厥逆，面色苍白，两目无神，气短息促，痰声漉漉，不能平卧，唇色青紫，苔薄白多津，脉细促。脉博：144次/min.，血压：10.7/5.3KPa

辨证分析：据证凭脉属真阳欲脱，气阴两伤，大汗亡阳，治宜：回阳救逆，益气固正。

治疗：炮附子、干姜、炙甘草、红参各15克，嘱浓煎频服。服后汗止阳回，精神好转，血压：12.0/8.0KPa，脉博：108次/min，乃守原意，继以上方服用12剂，血压升至14.7/10.7KPa，脉博：72次/min，临床治愈，追访10年来健康如常。

按：六经皆有汗出，杂病亦多常见，若阳气亢盛，内蒸外越，汗出必多，阳气衰微，卫阳不固，汗出亦多。阳盛之大汗多伴蒸蒸发热，口干舌燥，烦渴引饮，舌红苔燥，脉洪大或数等症。

此方证之大汗出是由于真阳将绝，阴翳充斥，卫阳不固，浮阳外越所致，临床辨证常兼见，“汗出发凉，四肢逆冷，皮肤苍白，指端紫绀，烦躁欲死或神识昏迷，舌淡少津，脉细弱或虚数等症

此方加味救治冠心病、高心病、风心病等循环系统疾病所致的休克期的冷汗淋漓多能获效。实践体会：参附汤抢救休克病人人所共知，但不如此方回阳止汗之速，此方有干姜之辛燥，炙甘草之甘温，比参附汤效速而持久，并有使血匪迅速回升之功能

四肢厥逆案

赵××，男，51岁，于1974年8月12日诊治，久有头晕、心悸、心前区闷痛病史，因情志不舒和气候变化频繁发作，多次晕倒，多次输氧以缓解症状，常用低分子右旋糖酐和能量合剂治疗，并必常随身携带亚硝酸甘油等药物以缓解心绞痛症状，就诊半年前并发下肢麻木，厥逆、疼痛、色苍白、动脉搏动消失，经中山医学院检查确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病和血栓闭塞性脉管炎。入院后先后服益气温阳、活血化瘀药物，症状缓解，由于情志不舒加之因骤然降雨，气温降低，突然晕倒。证见：四肢厥逆，面色苍白，舌淡苔白，呼吸微弱，精神萎糜，两目乏神，冷汗淋漓，血压：10.7/6.7KPa，脉细数无力，130次/min

辨证分析：此属阳亡津脱，治宜：回阳救逆，益气生津

治疗：炮附子、干姜、炙甘草、红参各15克，五味子12克，急煎浓汁频服，半小时后四肢转温，汗止阳回，血压：12.0/8.0KPa，休克纠正。继用上方加黄芪30克，25剂后下肢温度上升，心前区疼痛减轻，亚硝酸甘油、潘生丁已停服。又以上方加减服用32剂，心前区、双下肢疼痛消失，四肢温度正常，双下肢胫后动脉微能触及，血压恢复到14.7/9.3KPa，临床治愈出院 。

按：四肢厥逆者，四肢冰冷过肘膝之症也。伤寒论中论述此症病因颇多，有寒厥热厥之分。热厥者，阳气独亢，热邪深伏，阳气郁结，不得通达于四肢，虽四肢厥逆，而胸腰灼热，烦躁不眠，甚则神昏谵语，或恶热日渴，舌干苔燥，脉沉实有力等症。本证四肢厥逆乃阳气衰微，阴液内竭，不能通达四肢所致，临床辨证常兼见：四肢厥逆，无热恶寒，精神萎糜，渴喜热饮，脉沉迟或微细欲绝等症。

此方加减治疗心脏疾病和血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、雷诺氏病等外周血管疾病所致的四肢厥逆，服后多能四肢转温，附子用15至30克之间，干姜9至l5克之间为宜 。

脉象辨识

毕××，男，45岁，于1979年8月l1日诊治，原有心悸慌跳，关节疼痛病史，经地区医院检查确诊为风湿性心脏病，因盛暑劳动，汗出过多，突发左脐腹部疼痛，胸闷气短，双下肢剧烈疼痛，发凉，下肢紫绀苍白间见，当时护送我院就诊。证见：面色苍白，剧痛眉皱，舌质淡多津，心悸慌跳，四肢逆冷，脉促无力，110次/min，血压：12.0/8.0KPa。双下肢苍白、发凉、剧痛不能行走，双足背、胫后、胭动脉搏动消失，股动脉搏动微弱，下肢血压测不到

辨证分析：此心阳衰微，瘀阻脉络。治宜：回阳救逆，益气活络

治疗：炮附子、干姜、炙甘草，红花各15克，潞参、黄芪、桂枝各30克。二诊：服上方10剂，下肢疼痛明显减轻，温度上升，夜能人眠，心悸慌跳已得改善，汗止阳回，肤色红润，血压随之上升，左l3.3/8.0KPa，右13.0/8.3KPa，共服药26剂，下肢痛基本消失，已无心慌气短，双下肢胭动脉能触及，胫后足背动脉仍无，趾端仍有缺血体征，已能参加轻体力劳动

按：脉为气血流行的通道，脏腑病变和气血的盛衰直接反映于脉，今阳气衰微，精液亏虚，脉道鼓动无力，不能充盈，故出现极细极软，按之欲绝，似有似无之脉象。周连三先生曾讲述此脉证时说：“脉微乃此方的主症之一，临床中对脉微欲绝，脉沉微，脉浮迟，脉细数无力等象，病机属阳衰阴竭者均可投此方治之。”尤以细数之脉，仲景虽未提及，但我们临床中屡见不鲜，此乃阴竭于内，阳亡于外，回光反照，残灯复明的一种假象，但必数而无力。

此方加味治疗循环糸统疾病，其病机为阳衰阴竭所致的脉沉、脉微、脉沉微，脉微欲绝或脉细数无力之证可投此方治之，尤其血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病、急性动脉栓塞等疾病所致的脉搏消失或变细，投之多能获效。

茯苓四逆汤

组成：茯苓、人参、甘草、干姜、附子

功能：回阳益阴

方解：方中干姜附子回阳救逆，人参、茯苓益气生阴，甘草补中益气

茯苓四逆汤是四逆汤加人参、茯苓而成，其组方包括了四逆汤、四逆加人参汤、干姜附子汤等方剂，其共同点均有回阳救逆之功，盖四逆汤主治四肢厥逆，恶寒倦卧，下利清谷，腹痛吐利，脉沉微等，属少阴阴盛阳虚之证。四逆加人参汤主治“恶寒脉微而复利，利止，亡血”之症候，阳亡而 阴液将竭，故以四逆加人参汤回阳救逆，益气养阴，干姜附子汤主治“昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，脉沉微”之症候，为阳虚阴盛，故用姜附扶阳抑阴。

本方为上述三方的复合剂，实有温肾燥湿，补虚回阳之功。包括了上三方的功能，并加茯苓为君，用以宁心安神，健脾利水，临床应用范围较上三方广泛。

上述病例虽见症不一，但只要具备四肢厥逆，脉沉微欲绝或浮弦，面青黑无华，舌白多津等肾寒、脾湿、正虚、阳弱证候者，用本方加减施治，可收异病同治之效。

阳亡正虚烦躁之证，重用人参以固正，茯苓以去烦；阳亡正虚的虚脱证，重用附子、人参以温阳固本；久利不止，虚寒滑脱，可加赤石脂以固涩；癫狂后期，病转虚寒，可加龙骨、牡蛎以潜阳敛神；虚寒眼疾，血不充目，可加芍药、首乌以补血养肝；若外感久不愈，可加桂枝、柴胡以疏利去邪 。

发热不愈正虚亡阳

李××，女，35岁，患者素体阳虚，外感寒邪，发热恶寒，寒多热少，入夜尤甚，常增被而不暖。初用辛凉解表，继用苦寒泻下，以致病重，卧床不起，已三月，证见：面色晄白无华，精神恍惚，形体消瘦，凉汗大出，面颊沟汗满下流，语言低微，气息奄奄，四肢厥逆，脉微欲绝

治疗：茯苓30克，炮附子、潞党参、干姜、甘草各15克，上方二日内连服7剂，汗止足温，六脉来复，继服24剂而愈 。

三阴疟疾案

马××，女，82岁，久患疟疾，触邪而发，六脉沉弦，寒热往来，发作有时，发则高热谵语，胸满闷而疼。曾用大柴胡汤治疗，服后下利虚脱，证见：虚脱，倒卧于地，面色脱落，下利黑粪满身，牙关紧闭，不能言语，仅有微息，六脉沉微欲绝，四肢厥逆

治疗：茯苓30克，炮附子24克，炮干姜、人参、甘草各15克，上方急煎服之，l剂泻止足温，能言气壮，六脉来复，继服3剂，其症亦随之而愈 。

虚寒眼疾案

姬××，女，45岁，患者乳子年余，月经淋沥不断，经量过多，继发眼疾，目昏，视物不清，剧烈疼痛，证见：眼目红肿，内有白翳，其泪满眼，睁目则下流，剧烈疼痛，头晕目眩，面色青黑，舌白多津，精神萎糜，肢节困痛，腰痛如折，腹痛如绞，四肢欠温，脉沉弦。

辨证分析：经血过多，淋漓不断，经血下注，血不充目而致病。脾统血而肝藏血，木气不达，脾虚失统，则经血陷流，阳虚不能温运四肢则厥逆。腰为肾之府，肾寒失温则腰痛，眼。目红肿，内有白翳，睁眼即流水，此为阳虚不能温阳化气。证属虚寒，宜温肾阳，补脾胃疏肝木，止血补荣

治疗：茯苓30克，桂枝、炮附子、干姜、首乌、白芍、甘草、党参各15克，服药2剂，痛止，月经恢复正常，改服苓桂术甘汤加白芍、首乌、丹皮4剂，翳消病愈 。

癫狂案

李××，女，41岁，因和爱人争吵而发病，初起喧扰不宁，躁狂打骂，动而多怒，骂詈不休。经医用大剂大黄、芒硝泻下，转为沉默痴呆，舌白多津，语无伦次，心悸易惊，头疼失眠，时喜时悲，四肢厥冷，六脉沉微

治疗：云苓、牡蛎各30克，党参、炮附子、干姜、龙骨各15克，甘草12克，服3剂后，神志清醒，头痛止，四肢温，改用苓桂术甘汤加龙骨牡蛎，服14剂而愈 。

虚寒泄泻案

李××，女，22岁，久有下利病史，经常腹痛肠鸣，大便日4、5次，状若清谷而少臭，食后腹胀，经常少腹发凉疼痛，腰痛如折，面色青黑，精神极惫，舌白多津，眼睑经常浮肿如卧蚕状，四肢常厥冷，身有微热，反欲增衣，月经淋沥，白带多，六脉沉细

治疗：云苓、赤石脂各30克，炮附子21克，干姜15克，甘草12克，肉桂、砂仁各9克，上方连服24剂而愈 。

版权声明：本文为国医大师唐祖宣在2015年12月5日“国医大师临床经验传承与研习班”上的演讲，摘自院长在线；图片摘自网络