【愈见乙肝2021】慢乙肝患者临床治愈后的巩固治疗很关键，可有效提升应答持久性
常州市第三人民医院 张晓刚
为更好地提高肝病相关救治水平，总结慢性乙型肝炎临床治愈的经验，继“愈见乙肝2020慢乙肝临床治愈病例赛”圆满举办后，今年由中华国际医学交流基金会、中华医学会肝病学分会冠名的“愈见乙肝2021慢乙肝临床治愈病例赛”再次启航，各区域病例选拔赛一直在如火如荼的进行中。
随着慢乙肝临床治愈快速深入的发展，围绕临床治愈出现了许多有待探索的热点问题。我们知道慢乙肝患者获得临床治愈后的持久性较好，复发率较低，但如何进一步提升临床治愈的持久性仍是大家关注的问题。
患者姓名：都X
性别：男
年龄：26岁
病史：2017年4月体检时发现大三阳，肝功能正常，定期规范体检，无抗病毒治疗史，否认乙肝家族史，否认饮酒史，查体：慢肝面容，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，腹平软，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，腹水征阴性，双下肢无浮肿。
开始治疗时间：2017年4月
治疗前检查结果：
病毒学：HBV DNA: 5.95 × 107 IU/mL;
血清学：HBsAg: 829.13 IU/mL;
生化学：ALT: 361 U/L; AST: 108 U/L;
腹部彩超：慢性肝病，肝内胆管结石，胆囊脾胰未见明显异常。
治疗方案
治疗过程
保肝治疗4周，ALT水平下降，但肝损伤持续存在，征求患者意见，换用PEG IFNα-2a治疗
12周，HBV DNA大幅下降，ALT复常，由于11周出现红疹等不良反应，予以西利替嗪治疗1周，换用PEG IFNα-2b治疗
HBV DNA: 5.39 x 104 IU/mL;
ALT: 47 U/L; AST: 34 U/L;
16周，HBV DNA转阴，HBsAg大幅度下降，HBeAg血清学转换，ALT升高
HBV DNA低于检测下限;
HBsAg: 3.67 IU/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;
HBeAg: 0 PEIU/mL; HBeAb: 2.7 PEIU/mL;
ALT: 73 U/L; AST: 39 U/L;
24周，维持HBV DNA检测不到，HBsAg基本不变，ALT、AST复常
HBsAg: 3.07 IU/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;
ALT: 43 U/L; AST: 25 U/L;
48周，HBsAg轻微升高，仍继续治疗
HBsAg: 12.28 IU/mL; HBsAb: 0.5 mIU/mL;
ALT: 30 U/L; AST: 22 U/L;
60周，PEG IFNα-2b治疗第48周，HBsAg转阴，HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换
HBsAg: 0.01 IU/mL; HBsAb: 50.74 mIU/mL;
ALT: 27 U/L; AST: 20 U/L;
68周，此时已巩固治疗8周，HBsAb水平保持在50 mIU/mL左右，停药随访
HBsAg: 0.01 IU/mL;
HBsAb: 51.61 mIU/mL;
ALT: 16 U/L; AST: 15 U/L;
随访至92周，HBsAg复阳，重启PEG IFNα-2b治疗
HBsAg: 2.46 IU/mL;
HBsAb: 14.31 mIU/mL;
ALT: 25 U/L; AST: 15 U/L;
100周，PEG IFNα-2b治疗第8周，再次达到HBsAg血清学转换，HBsAb水平不高，继续巩固治疗
HBsAg: 0.01 IU/mL;
HBsAb: 65.95 mIU/mL;
ALT: 30 U/L; AST: 18 U/L;
144周，巩固治疗了44周，维持HBsAg血清学转换，HBsAb水平维持在300 mIU/mL左右，停药随访
HBsAg: 0.01 IU/mL;
HBsAb: 278.18 mIU/mL;
ALT: 19.3 U/L; AST: 18 U/L;
停药随访至196周，依然维持临床治愈，HBsAb水平仍较高
HBsAg: 0.01 IU/mL;
HBsAb: 175.07 mIU/mL;
ALT: 15.1 U/L; AST: 14 U/L;
指标变化
治疗过程中相关血清学指标变化
治疗过程中HBsAg和HBsAb变化
该病例患者在保肝治疗4周后，肝损伤持续存在，根据患者意愿开始PEG IFNα-2a治疗，治疗7周后出现不良反应，1周后换用PEG IFNα-2b，治疗48周后，患者获得HBsAg血清学转换，ALT、AST复常。继续巩固治疗8周，HBsAb水平基本不变，保持在50 mIU/mL左右，停药随访。随访24周后出现HBsAg复阳，重启PEG IFNα-2b治疗，治疗8周，再次达到临床治愈，但HBsAb水平不高，继续巩固治疗44周后，HBsAb升至较高水平，在后续随访的52周里，维持临床治愈且HBsAb水平较高。
总结几点：
1、PEG IFNα治疗12周HBsAg迅速下降，未必提示能够快速实现功能性治愈，本例HBsAg长期（8个月）低水平横盘时，鼓励患者坚持治疗很重要；
2、患者实现HBsAg血清学转换后，HBsAb水平升至50 mIU/mL，不能持久维持HBsAg 阴性，HBsAg复阳后，再次使用PEG IFNα治疗仍可获益；
3、慢乙肝患者在获得临床治愈后，巩固治疗是非常必要的，巩固治疗时长仍然需要更多的临床研究证实，以使患者获得最大获益。
4、患者的HBsAb水平在300 mIU/mL左右时停药，在后续随访的52周里HBsAb仍可维持在较高水平，对于预防疾病复发是十分必要的。
张晓刚
常州市第三人民医院
常州市第三人民医院主任中医师，医学博士；毕业于中国人民解放军第一军医大学；江苏省“333”人才工程培养对象；江苏省第一批“卫生拨尖人才”；获中国中西医结合学会科学技术一等奖及广东省科学技术二等奖各1项；在核心期刊发表论文20余篇，SCI论文2篇。