辽宁中医药大学李玉奇教授擅治脾胃病，在遣方用药方面颇具特色，积累了丰富的临床经验。主要表现在善用黄芪治脾胃，重视脾胃升降，注重存津液保胃气，强调量效关系四个方面。黄芪味甘性微温，能够补气升阳，益卫固表，托毒生肌，利水消肿，素有“补气诸药之最”的美称，善治肺脾气虚、卫表不固和中气下陷等证。李师对各种脾胃病，凡显脾胃气虚证者皆重用之，并针对不同胃病，予以巧妙配伍。如配伍柴胡、升麻、枳壳、苦参、黄连以益胃升阳，升清降浊用于治疗浅表性胃炎；配伍天冬、莪术、桃仁、白花蛇舌草以益气养阴，祛腐生新可治疗萎缩性胃炎；配伍石斛、知母、桃仁、鳖甲以益气养阴，活血化瘀用以治疗浅表萎缩性胃炎；佐炮姜、小茴香、白及、海螵蛸、煅瓦楞以温胃弥疡，逐腐祛瘀则可治消化性溃疡。如治白塞病可伍鳖甲、牡蛎、柴胡、生地、丹参、地骨皮、胡黄连等；治疗虚寒泄泻可以重剂黄芪合龙、牡、五味、防风等；治痹证可配当归、生地、全蝎、附子、草乌、鸡血藤等；预防胃癌术后复发可辅莪术、白及、水牛角、山慈菇、白花蛇舌草等；治疗乳腺癌可与茄花、橘叶、柴胡、漏芦、鹿角霜等相合；对抗化疗毒副反应可配人参、当归、红枣、白术等；亦可在利尿通淋基础上参入大剂黄芪推动泌尿系结石以促其外排。气机升降理论是中医理论体系的重要组成部分，是人体生命活动赖以存在的基本条件。它是从动态角度对脏腑特性、气化功能及整个人体生命活动的高度概括。脾位居中央，禀气于胃，灌溉四旁，和济水火，升降金木，乃人体气机升降之枢纽，五脏生理活动之中心。五脏本身及其之间的生克制化，皆以脾升胃降的正常为其前提。故而在治疗疾病时应重视气机的升降，尤其是脾胃气机。正如清·吴鞠通所倡导“治中焦如衡，非平不安”，其理实本乎此也。李师用药之精要在于诊治脾胃疾病时，重视调整脾胃的升降功能。如治浅表性胃炎时，可用清升浊降之法，进而“炎症随浊去而化”。升发脾阳多选用黄芪、升麻、柴胡等，苦降胃气则配以苦参、黄连、枳壳等。对反流性胃炎的治疗，采取以黄芪、山药、升麻、柴胡健脾升阳，配以枳壳、黄连苦降胃气，取调理脾胃升降而收功。而不能只认为病因为气虚不能约束幽门引起幽门失控，此正是异病同治的绝妙佳法，我侪当学而验之。李师用药皆以平淡处出新奇，时时护胃气为要领。他提倡应用药平和，切勿辛热或苦寒太过，否则不利于保护胃气阴津。现代已故中医大家蒲辅周曰：“中气虚羸，纯进甘温峻补，则壅滞气机，反而增加脾胃负担，甚则壅滞脾胃之运化，使胃腑更难通降”，李师用药理念与蒲老不谋而合。他反对滥用附子理中丸、八宝瑞生丹等治浅表性胃炎，对消化性溃疡施治的宜忌亦与之相同。再如他反对峻下逐水及猛投滋腻壅补药治疗再生障碍性贫血，均无一不体现出他“以平为期，以和为贵”，时刻顾护脾胃之气阴的用药思想，这是极为值得称道的，这正是他临证七十载的最可宝贵的临证经验之升华。此外，李师治疗健脾中不忘治胃，治胃必兼治脾，脾胃兼顾，升清降浊，补消适中的用药思想，亦为李师辨治脾胃病之精妙所在。脾胃病与其他脏腑关系密切。由于药物、饮食、情志等，均可伤及脾胃，故如何顾护脾胃，不仅为治疗脾胃病，亦为治疗其他脏腑病证成败之关键。清代名医徐大椿曾言：“临证如临阵，用药如用兵”。故对怎样选药，李师力求一“平”字，突出平补平泻。如脾胃郁热或湿热，每弃大黄、芒硝、黄芩、龙胆等以防峻下或苦寒太过，化燥伤阴，而喜用连翘、焦栀子、滑石、蒲公英、豆豉、百合、蚕沙、射干、胡黄连等甘苦微寒之品；补气慎用红参、野山参等温热峻补，而常用党参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁等；补阴恐熟地、龟板、沙参、麦冬等过于滋腻，而取石斛、知母、枸杞子、山茱萸等清凉平淡之品；即使寒甚，也慎用附子、干姜，虑其“壮火食气”，而每参入小茴香、炮姜等温而不燥之味，以图“少火生气”；便秘也喜用桃仁、杏仁、郁李仁、皂角子、黑芝麻之类润下药。此外，在补药中为达到补而不腻，常加炮姜、小茴香、枳壳、甘松、砂仁、蔻仁等以理气。正如李东垣所言：“若用辛甘之药佐滋胃，当升当浮，使生长之气旺。”李师遵吴瑭“治中焦如衡，非平不安”的治脾胃思想，在七十载临证中渐达出神入化之境并日臻完善，使其终成一代以治胃疾享誉海内外的国医大师。药物剂量与疗效之间确有千丝万缕关联。日本汉方医学家丹波元简曾说：“中医不传之秘，在于剂量”，而日医矢数道明与藤本健更明言：“汉方之秘不告人者，即在药量。”均一致反映出中药剂量与疗效有很大关系。民谚也谓：“是药三分毒，有病病当之，无病身当之。”这种药物疗效随剂量变化的关系，即现今所称之“量效关系”。中医方剂中存在君、臣、佐、使之分，李东垣说：“主病之为君，兼见何病，则使佐使药分治之，此制方之要也”。又说：“君药分量最多，臣药次之，佐使药又次之，不可令臣过于君。”李师亦认为，在分清疾病轻重缓急的基础上，临床适当增加用药剂量，每可获起效快，作用强，疗程短的效应。然而，当今很多中医师对于药物配伍、对君臣佐使的搭配理论漠然处之，常常无视病情轻重缓急，不辨患者职业、年龄、性别、喜恶与季节、地域等因素，或根据现代药理研究而随意堆砌，方中分不出君臣佐使。对此现象李师均予以有理有据地批驳，他比喻说：“这诚如一辆马车套上四匹马牵动着车轮滚动，从车行的快慢中无法计算出哪匹马使出的力量大小，这怎能体现出药味君臣佐使的作用。应清醒地认识到处方药用量之多少，乃是辨证论治的首要环节……”（来源文献作者：王晓戎，马继松）路志正教授认为便秘根在脾胃。治疗便秘重点在于调理脾胃升降，把握运、降、润、通几个方面，坚持运中有降，降中有通，通中有润的原则。临床采用健脾和胃、健脾祛湿、健脾益气养血、温中健脾、芳化湿浊、疏肝健脾等多种治法，总以调理脾胃为核心。肠道的功能正常与否，关键取决于脾胃的升降，临床上，或外感湿邪，或情志所伤，或“房劳过度，饮食失节，或恣饮酒浆，过食辛辣”（《医学正传》），或因“气血之亏，津液之耗”（《景岳全书》），令脾胃升降失司，均可导致“传导失常，渐成结燥之证”（《医学正传》）。究其原因，便秘之证总由肠道传导失常所致。路老认为便秘虽出自肠道，但根在脾胃，治疗应以“运”、“降”、“润”、“通”为主，调脾为先，不可图一时之快而妄用攻下。朱丹溪云：“如妄用峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣”。路老临床运用“运”、“降”、“润”、“通”之法，常相互结合而不是单一的，可概括为“运中有降，降中有通，通中有润”十二个字。“运中有降、通中有润”，即对于脾虚失运，大肠传导无力而致便秘者，治以健脾助肠运，降腑气“以复肠道下行之机”。路老常用生白术30g，黄芪30g，炒枳实15g，紫苏梗、荷梗等，其中生白术一味，《本草备要》谓：“生白术补脾健运、利腰脐间血”。不同证型要给予不同的加减，如脾肾阳虚者，与肉苁蓉、川牛膝、巴戟天同温肾润肠之品同用，或佐半硫丸，以温肾助运；脾虚肠道津亏者，则与当归、火麻仁、黑芝麻、桃仁、郁李仁、松子仁等润肠之品同用，以健脾助运通便；肝郁脾虚者，与娑罗子、佛手、八月札同用，以疏肝解郁，健脾宽中；脾虚食滞者，与莱菔子、炒谷芽、炒麦芽同用，以消食导滞。“降中有通、通中寓法”，脾宜升则健，胃宜降则和，胃失和降，腑气不通，大便不行。降胃气则浊气下行，大便自通。路老常用姜半夏、刀豆、槟榔、厚朴花、旋覆花、广木香等和胃降逆，导浊下行。胃中积热者，与大黄、黄连、黄芩同用，以泻积热。胃寒气滞者，配伍九香虫、沉香、乌药、干姜、枳实等温胃散寒行气导滞；此外，肺与大肠相表里，大肠的传导有赖于肺气的肃降，故路老治疗便秘常加宣肺、肃肺、清肺、润肺之品，如杏仁、紫菀、百部、瓜蒌、炒莱菔子等降肺气，如此则表里同治，相得益彰，便秘自通。通降之法非只用硝黄之类攻下，如《证治汇补》所云：“如少阴不得大便以辛润之，太阴不得大便以苦泄之，阳结者清之，阴结者温之，气滞者疏导之，津少者滋润之。”由于便秘的病因病机不同，临证上应参酌病机，灵活运用，可分别以补为通，或以润为通，或以疏导为通，或祛湿导浊为通，或活血化瘀为通。如以补为通适用于气血不足者，可予西洋参、生黄芪、生白术、当归、白芍等；以润为通适用于阴津不足者，可予何首乌、生地、女贞子、火麻仁、玄参、沙参、玉竹等滋阴润通；补阳温通适用于阳虚者，可予肉苁蓉、补骨脂、升麻、胡桃肉等；理气通滞适用于气滞者，可予香附、沉香、青皮、佛手等；活血祛瘀适用于血瘀者，可予桃仁、姜黄、泽兰、水红花子等；祛湿导浊为通适用于湿热者或湿浊者，其中湿热者以虎杖、土茯苓、茵陈、土大黄、晚蚕沙、萆薢、六一散等清利湿热；湿浊者以藿香、藿梗、荷叶、荷梗、紫苏梗、佩兰、苍术、炙酥皂角子、晚蚕沙等芳化湿浊。适用于脾胃虚弱，升降失司而致便秘者，患者常伴有胃脘胀满隐痛、纳差、舌淡苔白、脉虚等。《儒门事亲》所云：“胃为水谷之海，日受其新以易其陈，一日一便，乃常度也”。饮食入胃，经胃之腐熟，脾之运化，吸收其精微之后，糟粕由大肠传送而出，是为大便。若饮食失节，过食肥甘厚味，劳倦所伤，或情志失调，忧思伤脾，均可导致脾胃运化功能失常，脾失升清，胃失和降，大肠传导失职，糟粕内停而形成便秘。此时，治宜健脾益气、和胃畅中。此类患者主要见于女性，因女子以血为本，其病机主要在于平素月经过多，或脾气虚弱，运化失职，气不生血，至大肠失于濡润。患者多表现为虽有便意，但虚坐弩责，难以排出。《万氏妇人科》云：“人身之中，腐化糟粕，运动肠胃者，气也；滋养津液，溉沟渎者，血也……妇人产后老人体虚，糟粕壅滞而不行，沟渎干涩而不流，导致排便困难”。脾胃为后天之本，气血津液生化之源，人体气血的化生、充养，全赖脾胃功能的强健。素体脾胃虚弱，或饮食失节，劳倦过度，忧思伤脾，老年体弱，或产后、失血后气血亏虚，脾虚肠道传送无力，血虚肠道失于润泽，腑气不行，可导致便秘。当治以健脾益气、养血润燥为主，通过益气养血，佐以行气，恢复肠道的传输功能。《素问·至真要大论》云：“太阴司天，病阴痹，大便难。”李东垣《脾胃论》指出：“湿从下受之，脾为至阴，本乎地也。有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通。”又云“谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”中医认为，脾主运化，胃主降浊，脾升胃降，维持着肠道的传导功能。如素体脾湿内停，或感受湿邪，或过服寒凉药物，损伤脾胃，气化失司，脾不能为胃行其津液，湿邪停留肠道，脾胃升降受困，大肠传导失职，可导致便秘。若脾虚湿阻肠道，气机不利，可表现为虽有便意，但排出不畅，黏滞不爽，伴胸闷腹胀，纳呆，口黏，舌苔白腻，脉濡等。治以健脾祛湿导滞法。此法患者多症见大便干或不干，但排出困难，腹中冷痛，畏寒肢冷，食欲不振，舌淡苔白，脉沉细等。患者素来中阳不足，或食寒凉生冷，或苦寒药物损伤脾阳，阴寒内生，寒凝胃肠，阳虚不运，大肠传导失职，可引起便秘，又称之为冷秘。明·赵献可《医贯》记载：“冷秘者冷气横于肠胃，凝阴固结，津液不通，胃气闭塞，其人肠内气攻，喜热恶冷。”并采用“补中益气汤倍升麻送四神丸”治之。路老则常以温中健脾导滞为法以温中健脾，助阳通便。适用于肝郁脾虚的患者。因气机失调所致便秘称为气秘，症状可见便意少，排出不畅，伴腹胀，急躁，两胁胀满等。明·秦景明《症因脉治》指出：“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。”脾胃居中州，为气机升降之枢纽。肝主疏泄，调畅气机，“土得木而达”，脾胃气机的升降，有赖肝气的疏泄，肝气郁结，疏泄不及，则可影响脾胃的正常升降，气机不能推动水谷糟粕运行，滞于肠道而致便秘。肝气郁结与精神因素密切相关，情绪抑郁，心烦急躁，皆可致肝之疏泄失常，影响脾胃升降。治宜疏肝健脾，理气通便。外感湿邪，或平素饮冷，脾运不健，水湿内停，或思虑过度，“思虑过度则气结，气结则枢转不灵而成内湿”。（《医原》）内外湿合，困于脾胃，湿浊不化，气机壅滞，大肠腑气不利，传导失司，而致便秘。《素问·至真要大论》曰：“太阴司天，湿淫所胜，则沉阴且布，雨变枯槁……腰脊头项痛，时眩，大便难”。此为湿秘之证，治疗当健脾和中，芳化湿浊为法，滋润攻伐，清泻峻导均不适宜。路老常用藿香、藿梗、荷叶、荷梗、紫苏梗、厚朴花、薏苡仁、晚蚕沙、苍术、白术、佩兰、砂仁、防己、皂角子、车前子等补益中土，芳化湿浊，分消水气。（来源文献作者：苏凤哲，李福海）何任教授从事中医临床、科研工作60余载，为我国著名中医临床家。临证擅长内科、妇科及肿瘤疾病的诊治，在内科病诊治中，尤对胃病诊治经验独到，疗效显著。其治疗慢性胃炎的经验可概括为以下四点。慢性胃炎一般病程较长，反复发作，缠绵不愈，久则多伤中气，而致脾胃虚弱，临床常表现胃脘胀痛，喜揉喜按，神疲乏力，纳少懒言，四肢倦怠。何老师认为应着重补益中气，调理脾胃以治本。临证应注意顺应脾胃升降之性，因为脾胃共为后天之本，脾主升清，胃主降浊，脾以升为健，胃以降为顺，升降有序则脾胃自健。升清降浊之法常选以补中益气汤加黄芩、黄连为主，方中黄芪、党参、白术、茯苓、炙甘草补中益气健脾；柴胡、升麻升清；黄芩、黄连降浊，全方共奏补中益气、升清降浊之功，临床应用常得显效。随症加减：泛吐清水加姜半夏9g，反酸加煅瓦楞子12g，便溏加苍术15g，白扁豆30g，纳差加炒谷芽30g，鸡内金10g。慢性胃炎患者症状表现有胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，反酸，嗳气，矢气则舒，苔薄白，脉弦等，何老常用自拟脘腹蠲痛汤以疏肝和胃，行气止痛。药用延胡索20g，白芍20g，生甘草10g，川楝子10g，蒲公英30g，沉香曲10g，乌药10g，制香附10g，海螵蛸10g。慢性胃炎初期多属气滞，何老认为病位虽在胃，但与肝胆密切相关。《临证指南医案》云：“肝为起病之源，胃为传病之所”。肝主疏泄，胆主决断，情志不舒，肝郁气滞，横逆而犯胃，致胃气不和，通降失司，胆气不利，疏泻失和。胃气以降为顺，若胃气不降，则亦可导致或加重肝郁。方中白芍、甘草柔肝缓急止痛，川楝子、延胡索疏肝行气，活血止痛，海螵蛸制酸止痛，蒲公英清热解毒，香附、乌药、沉香行气和胃，全方寒热调和，理气而不伤阴，旨在疏肝和胃，行气止痛，气机调达，胃痛自止。随证加减：痛甚加炙刺猬皮15g，九香虫6g；反酸加煅瓦楞子12g；恶心加姜竹茹12g；便秘加生大黄3g；便黑加炒地榆9g，仙鹤草20g。何老师效法仲景《伤寒论》149条：“柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”中的半夏泻心汤之法，采取散痞和胃法，方用自制舒胃饮，其组成为太子参30g，川厚朴10g，姜半夏10g，干姜6g，黄芩10g，黄连4g，白芍20g，蒲公英30g，甘草10g。因为慢性胃炎易出现“心下痞”之病证，例如《伤寒论》149条曰：“但满而不通者，此为痞。”患者常因忧郁气结、饮食不当及其他疾病治疗影响等伤及脾胃之气，邪热乘虚内犯，使脾胃不和，寒热错杂，虚实互见，升降失常，气机痞结中焦，尤宜用舒胃饮治疗。方以半夏、干姜、川厚朴辛开温散，和胃降逆消痞；辅以太子参、甘草、白芍补中益气，扶正祛邪；佐黄芩、黄连、蒲公英苦寒降火以清结热，全方辛苦并用以顺其升降，寒热并进以和其阴阳，补泻同施以调其虚实。立意周全，屡用屡效。加减：便溏加白扁豆30g，广木香10g；便秘加生大黄6g；纳差加炒谷芽30g；胀痛加延胡索20g，沉香10g。慢性胃炎属于胃阴虚者，临床亦不少见，常见胃痛隐隐、口干咽燥、大便干结、舌红少津、脉细数等症。何老师常用北沙参15g、麦冬15g、枸杞子20g、当归15g、干地黄20g、川楝子10g、白芍20g、生甘草10g、蒲公英30g加减以治疗。何老师认为本证多因患者平素嗜食辛辣之品，或饮酒过度，耗损胃阴，或肝气郁结，气郁化火，郁热伤阴，胃失濡养，和降失常所致。临床治疗应滋阴和胃为本，同时兼顾疏肝泻热，滋阴和胃须运用甘寒养阴，酸甘化阴，要避免苦燥、阴腻之弊；疏肝可防肝郁化火，亦利于胃气和降；泻热可治胃内邪火，又兼制郁火。此方以一贯煎滋阴疏肝和胃；辅芍药、甘草酸甘化阴，缓急止痛；佐以蒲公英清郁热。全方滋阴和胃，兼顾疏肝泻热，柔肝止痛，临床用之常获佳效。加减：口苦、干燥加石斛10g，黄连6g；大便秘结加瓜蒌仁15g，火麻仁20g。（来源文献作者：严祁旺）李振华教授根据《内经》“脾胃为仓廪之官”及“脾胃为后天之本”，李东垣“善治病者唯在调理脾胃”的学说，和自己多年临床体会，着重于慢性脾胃病的研究和治疗。通过多年对慢性脾胃病的研究和临床，提出了系列的脾胃病学术思想与观点。具体归纳论述如下。李振华教授经过多年临床实践和对脾胃学说的精心研究，提出脾本虚证无实证，胃多实证的学术观点。脾本虚证无实证是说脾的运化功能全赖脾的阳气作用，饮食劳倦，损伤脾气脾阳，使脾的运化功能失常，则可造成脾虚证；脾胃病日久或他病日久，损伤脾气以至脾阳，亦可形成脾虚证。李老指出：有人认为水湿阻滞，或湿热蕴结为脾之实证。脾虚失其健运，才能生湿；湿为有形之邪，湿停则易阻滞气机，气郁化热，才产生湿热蕴结。故湿热蕴结，其本在脾虚，湿热为标实。水湿停留，湿热蕴结之证，乃本虚标实，实由虚致，虚中之实证，非脾实证。胃多实证是说胃主受纳降浊，胃气以降为和，胃属六腑以通为常，以降为和。若饮食不节，暴饮暴食，或嗜食辛辣太过，或恣食肥甘厚味，饮食停滞于胃，或过食生冷寒凉，或感受外邪，寒入于胃，热蕴于胃，秽浊之气犯胃，或脾虚不能为胃行其津液，其他如情志伤肝，肝气不舒，横逆犯胃等，皆可使胃之受纳、和降失职，胃气不降，浊气壅塞，形成胃之实证。脾虚胃实是脾胃病基本病理特征。慢性胃病的发作时有偏气滞、湿阻、化热、食滞、血瘀等不同实证，但其病理常为虚实夹杂、虚中之实、实由虚致，故脾胃病脾虚胃实是其基本的病理特征。李老在《内经》、《伤寒论》、李东垣《脾胃论》的基础上，提出了“脾本虚证，无实证，胃多实证”的学术观点与“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”的治疗思想。《素问·太阴阳明论》提出：“阳道实，阴道虚”的理论，高度概括了脾胃的病理特点。实则阳明，虚则太阴；阳明即胃，太阴即脾。《伤寒论》阐述了阳明病为实，太阴病为虚的理论。后世金元四大家之一的李杲提出“内伤脾胃，百病由生”、“善治病者，唯在调理脾胃”之论。李老通过多年的临床实践，充分认识、体会、掌握并实际运用了这一脾胃病的病理特点及规律，还自拟了治疗脾胃病方剂，如香砂温中汤、沙参养胃汤等，形成了独特的临证用药特点，丰富和发展了中医脾胃学说，而成为当今卓有建树的脾胃病大家。李老认为脾的功能虚弱，即脾气虚甚至阳虚，是导致脾失健运和升清的主要原因。脾为胃行津液，运化水谷之精微，其功能主要在于脾气、脾阳。正如《素问·厥论》所说：“脾为胃行其津液者也。”临床见脾失健运，主要是脾气虚，甚则脾阳虚。故脾失健运和升清，主要是脾的功能虚弱即脾气虚甚至阳虚。纵观健脾之药物，无论是淡渗利湿，芳香化浊燥湿，益气温中化湿，以及大辛大温之药温化寒湿，无不都在助脾气或脾阳。对脾胃病的治疗，李老结合多年临床用药的体会，在临证遣方用药时，根据慢性脾胃病气（阳）虚者占90％以上的临床经验，以香砂六君子汤为基础，并参阅历代经方、时方等脾胃病治疗名方化裁，自拟组成了脾、肝、胃同时治疗的李氏香砂温中汤和萎胃方，用于各种慢性脾胃病之脾胃气（阳）虚证，并根据肝、脾、胃之虚、实、寒、热偏重，随证加减，收到了显著疗效。李老治疗脾虚证用药时，健脾常用甘味药物。李老指出，甘味药入脾经，有益气健中、补养脾胃的功效，正如《素问·至真要大论篇》云：“夫五味入胃，各归其所喜，故……甘先入脾”；《素问·藏气法时论篇》所云：“脾欲缓，急食甘以缓之……甘补之。”说明甘味药入脾经，有益气健中、补养脾胃之功效。但不同甘味药的药性有偏温偏热之别，味甘性温者有补气助阳之功，常用药如人参、党参、黄芪、白术、白扁豆、山药、莲子肉、炙甘草、大枣等，适用于以脾胃气虚为主的病证。李老健脾善用白术，认为白术是健脾益气助运化的主药，且用土炒以增其疗效。在健脾药的使用中白术与党参略有区别，二者虽皆为健脾的要药，但白术健脾助运，最适宜脾失健运，脾虚生湿者；党参偏于益气健脾，脾虚而致气虚，症见神疲、乏力、短气者，用之最宜，既能健脾而又益气，但由于其味甘易致中满，阻滞气机，故李老常在脾胃病无胃脘痞闷胀满时用之。偏阳虚寒湿或脾胃虚寒者，又需辛热之品温补脾阳以助运化，如桂枝、干姜、吴茱萸、制附子、肉桂、蜀椒、高良姜等。脾虚生湿，湿浊困脾，会进一步影响脾的运化功能，故而李老治疗脾虚证还常从祛湿着手。据脾虚轻重或湿邪是否化热，常分别选用淡渗利湿、芳香化湿、苦以燥湿、温化寒湿等方法。对于脾虚生湿，湿盛为患者，常配薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻等渗湿利水之品，使水湿下渗而脾运得健，此即如李老常言：“利湿即所以健脾”。芳香化湿常用砂仁、白蔻仁、藿香、佩兰、佛手等药物，使湿浊得化，脾气自健。至于苦以燥湿，李老认为脾为阴土，喜燥恶湿，对脾为湿困者宜用苦燥祛湿之品。《素问·藏气法时论》说“脾苦湿，急食苦以燥之”，但苦味药亦有偏温偏寒之异，味苦性温者如苍术、白蔻仁、砂仁、厚朴等，多以燥湿浊为主，适用于脾湿偏盛者；味苦性寒者如黄连、黄芩、茵陈蒿、栀子等，则以燥湿清热为主，多用于脾胃湿热蕴结或暑湿伤中之证。李老特别指出，对于脾胃病湿热蕴结者，清热不可纯用苦寒，以免苦寒太过伤及脾气。脾气虚、阳虚，运化力差，致寒湿中生，治用桂枝、干姜、附子、肉桂及丁香、半夏、茯苓等药物温化寒湿。李老认为，脾病多湿，湿为阴邪而治重温燥，正如《金匮要略》所云：“祛湿当以温药和之”。故治疗脾虚湿盛、湿盛困脾，总宜温燥健脾，白术、茯苓、陈皮、半夏、砂仁、木香、厚朴、苍术等是李老治慢性脾胃病常用的基本药物。并结合湿邪阻滞部位之不同，选用不同的药物，随证治之。如在甘温燥湿之药中宜合风药天麻、细辛等胜湿透窍，用于湿蒙于上，而致眩晕、首重如裹者；在甘温健脾药中宜少佐羌活、独活等解表燥湿之品以宣散祛湿，用于湿泛肌表，而致身重肢肿者；配伍芳香化湿、理气行湿之品，如白蔻仁、藿香、佛手等，用于湿滞于中，而致脘闷、纳呆、呕逆者；配合淡渗之品以渗利，如泽泻、薏苡仁、猪苓等，用于湿注于下，而致溺短、濡泻、鹜溏者。均体现了李老健脾用祛湿药的治疗用药特点。因肝的疏泄条达，可有助于脾胃的正常升降功能。无论情志伤肝、木郁乘土，或饮食损伤脾胃，还是脾胃久病虚弱、土壅木郁，均可导致肝脾失调或肝胃不和，脾、胃、肝三者相互影响。所以李老认为，治疗脾胃疾病，并非只从脾胃着眼，而应根据脏腑相关理论，注意从肝调治。临床各种慢性脾胃病证，其病理不可能仅在脾胃，常涉及肝，故治疗脾胃病时必须辅以疏肝理气之品，“治肝可以安胃”。同样，治疗肝病时，亦必注意健脾和胃，脾胃升降有序有利于肝气的条达。需要根据病机重在肝、脾、胃之虚、实、寒、热不同而随证施治。李老根据脾虚、肝郁、胃滞的病理特点，在研究“七五”国家重点科技攻关项目“慢性萎缩性胃炎”时，在治法上结论性地提出“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”的学术观点。治脾胃疾病必须紧密联系肝，根据“木郁达之”的原则，常选用香附、柴胡、郁金、青皮、木香、枳壳、小茴香、乌药等药物疏肝理气。对于脾胃气虚下陷之证，“土衰而木无以植”者，治当培土养肝，常选用党参、黄芪、山药、白术、升麻、柴胡等药物；对于脾胃虚寒之证，在温中健脾药中，注意酌加抑肝之品以防土虚木乘，常用药物如白芍、桂枝、香附、郁金等。5.治脾兼治胃，治胃亦必兼治脾，脾胃病不可单治一方脾胃关系密切，同处中焦，互为表里，生理上相互依存，病理上相互影响。脾主运化，为胃行其津液；胃主受纳，腐熟水谷，有助脾之运化而化生气血；脾主升清，而胃主降浊；脾与胃，升降相因，纳运互济。脾虚失于健运，必将导致胃气壅实；胃实失于和降，亦将导致脾的健运失职，故脾病必涉及胃，胃病亦必涉及脾。脾胃之间的相互影响，使得临床治疗上，治胃必健脾，健脾必和胃，治胃病须用健脾之药，治脾虚病宜伍和胃之品，以使相辅相成，但须依其病机之重点而随证用药。李老认为，脾气虚弱则会影响胃的腐熟消化，极易导致胃滞，形成脾虚挟有胃滞；胃失和降，饮食停滞，又可影响脾的运化。益气健脾而不消胃滞，则胃已积之滞难除；若仅消胃滞而不健脾，则脾气易伤，即使胃之积滞暂去，犹有复积之虞。故当脾胃同治，不可单治一方。对于脾虚失其运化兼胃滞者，健脾益气之际常需配伍少量行气和胃之品，如砂仁、木香、厚朴、陈皮、枳壳等，以调畅气机，醒脾和胃，促脾之运，变“守补”为“通补”，即补中寓通，相辅相成。胃病食积内停，治宜消食导滞，但食积日久，脾气亏虚，若单投消导，又易克伐正气，故当伍以健脾补气之品，如党参、白术、白扁豆、茯苓、山药等，消食和胃与健脾益气同施，消补兼顾，但用药关键在于掌握消补之分寸比例。若虚多实少，当补重于消；实多虚少，则消重于补。李老指出，凡脾胃虚实夹杂之病证，均宜脾胃兼顾，临证消补适当，随证化裁，可得桴鼓之效。由于脾胃为人体气机升降出入之枢纽，故李老调治脾胃及治疗用药常顺其升降。治脾以升为主，调胃以降为要。若脾胃内伤，升降失司，清浊相干，浊阴不降而致呕吐、呃逆、嗳气、肠燥便秘、脘腹胀满等，当随证选和胃之品以降浊，如陈皮、半夏、砂仁、藿香、焦三仙、旋覆花、厚朴、赭石、丁香、柿蒂、刀豆子等。若脾虚气陷致久泻、脱肛、便血、崩漏等，当以升阳举陷为主，但必须在益气健脾的基础上，否则为无源之水，故用药如黄芪、党参、白术、升麻、柴胡等；对于顽固的嗳气，还常用大黄炭，以降血中之气。由于脾升胃降是相对协调为用的，故脾气的升发，有助于胃气的下降；胃气的下降，宜有利于脾气的升发。李老临证治疗脾胃病，调理脾胃，常升降结合，分清病机，根据主次，随证施用。6.重视湿热互结、湿热缠绵，病理是阴阳寒热矛盾交错湿热蕴结，有似脾之实证，但亦为本虚标实，因虚致实。脾虚失运则生湿，湿郁则化热，湿热互结，则缠绵难愈。用药上，治湿当以温药和之，助脾运以化湿；清热宜苦寒燥湿清热。纵观该证，因脾气虚而生湿，湿为阴邪，阻滞气机，又郁而化热，蕴结难开，湿为阴邪，热为阳邪，病理阴、阳、寒、热矛盾交错，故病难速已。治疗上祛湿当以温药，清热当用苦寒，但用清热药宜中病即止，过则苦寒容易损伤脾气脾阳，更助湿邪；热减宜及时加入健脾利湿之品，以治其本。同时佐以疏肝理气之品，意在气行则湿行，湿去则热无所存。运用这一观点治疗湿热黄疸等多种湿热病证，均取得了显著疗效。脾胃疾病胃阴虚证多因热性病包括热性传染病后期，高热伤阴，或胃病过用温燥之品而伤阴，或素体阴虚内热以及其他疾病伤及胃阴。患者可表现有饥不欲食，少食则饱，胃脘隐痛胀满，有灼热感，消瘦乏力，口干口苦，五心烦热，大便秘结，舌质红，少苔或无苔，舌体瘦小，脉沉细较数。李老指出脾胃病长期出现胃阴虚证属较难治疗，除重视饮食调养外，在用药上以甘凉轻灵为要。忌用苦寒清热、理气香燥和滋腻之品，以免伤阴腻胃。李老认为，理气过于温燥则伤阴，养阴过于滋腻则助湿，均不利于疾病的恢复。故对脾胃阴虚的遣方用药，当药味宜轻，用量宜小，轻灵不蛮补，并据脾胃气阴关系，在养胃阴的基础上酌加理气而不温燥的药物，对于脾胃阴虚症的治疗，多能收效显著。对胃阴虚的各种胃病，李老常用甘凉柔润之品以滋养胃阴，如北沙参、麦冬、石斛、玉竹等，临证多以叶天士的养胃汤为基础，加白芍、天花粉、知母、陈皮、鸡内金、焦三仙；气郁胀满者加郁金、乌药，慎用芳香理气过燥之品，以免损伤胃阴；莱菔子亦为李老所常用理气消胀之品，且理气不伤阴，组成李氏沙参养胃汤。本病治法正如《临证指南医案》所云：“胃喜柔润”、“阳明燥土得阴自安”。若本证如出现舌光无苔，舌质绛红，齿干如枯骨，肌肉消瘦甚至肉脱者，预后多不良。此外，对肝肾阴虚并有脾胃气虚的证治李老也很有经验。因脾喜燥恶湿，补肾滋阴则助脾湿，易伤脾胃；健脾祛湿常用温燥之品，则宜损伤阴津，加重肝肾阴虚；同时治之，往往疗效不显。对此，李老主张宜先调理脾胃，脾胃康健，则津液生化有源，从而促使肝肾之阴恢复。但需要注意的是，应用健脾胃之药，宜淡渗轻灵平和，不宜过用芳香温燥之品，以免燥湿伤阴，待饮食好转，宜酌加养阴，但不宜过用滋腻，以免腻胃助湿伤脾。这一观点对于治疗鼓胀肝肾阴虚等病证，常可取得较好疗效。脾统四脏，脾胃病日久，必波及四脏。脾胃位于中州，灌溉四旁。脾胃乃水谷之海，为后天之本，气血生化之源，人体脏腑组织皆依赖脾胃以营养。脾胃健运则四脏皆强健，脾胃虚弱则四脏皆衰弱。脾病影响四脏，可分别出现肝脾、心脾、肺脾、脾肾同病。治疗时除注意健脾和胃、培补中土外，在此基础上，据证以他方治之。临床若见心脾亏虚者，健脾养心，以归脾汤加减；肝脾失调者，疏肝健脾，以逍遥散加减；肝郁化热者用丹栀逍遥散；郁热伤阴者以滋水清肝饮；脾肺气虚者，健脾补肺，培土生金，以补中益气汤、参苓白术散或十全大补汤加减；脾肾阳虚者，健脾温肾，健脾温中合四神丸、真武汤或右归丸加减。随症施治，灵活化裁。脾统四脏，强调了调理脾胃在五脏相关疾病治疗中的重要意义。痰饮水湿的产生关系于脾，即所谓“脾为生痰之源”，“诸湿肿满皆属于脾”。痰饮水湿停滞脏腑、肢体、经脉等处可引发诸多病症，如水肿、胀满、痰喘、胸痹、咳嗽、心悸、眩晕、偏瘫、脏躁、梅核气、肥胖病、高脂血症、脂肪肝等，这些疾病皆与脾相关。实践证明，调理脾胃、健脾祛湿化痰是治疗上述病症的有效方法，也是为李老临床所常用和肯定的。总之，对脾胃病特别是慢性脾胃病的治疗，在用药上，李老总以甘、平、温、轻灵之药性为主，常以甘温淡渗之方药作基础，随证加减。除脾胃虚寒或湿热过盛，对大辛、大热之姜、附，苦寒泻下之硝、黄以及滋阴腻补之品宜慎用和勿过用，以免损伤气阴。对脾胃虚证，亦当注意运用行补、通补的原则，不可大剂峻补、壅补。在补药之中，酌加理气醒脾和胃之品，以调畅气机，使补而不壅，补不滞邪，通不伤正。在用药的剂量上，亦当轻灵为宜，治中宁可再剂，不可重剂。正如名医蒲辅周所言：“中气虚馁，纯进甘温峻补，则壅滞气机，反而增加脾胃负担，甚则壅塞脾之运化，使胃腑更难通降。”亦说明了这一脾虚病理和用药特点。况且，脾胃虚弱，每致气滞、食积、瘀血停留，若大剂壅补，则碍祛邪，故当补中寓行，轻剂收功，使中气渐强，运化得力，则正气渐复，脾病得愈。李振华教授认为脾胃气虚的各种慢性胃病在病理上包括了西医的各种慢性胃炎和上消化道溃疡等，在临床治疗组方用药上，李老善于灵活运用香砂六君子汤，并以此为基础加减变化组成李氏香砂温中汤，药如白术，陈皮，茯苓，半夏，香附或木香，砂仁，桂枝，白芍，乌药，郁金，小茴香，枳壳，焦三仙，甘草，脘腹不胀满时加入党参等。并将历代治疗脾胃病的名方化裁运用，如四君子汤、五味异功散、六君子汤、二陈汤、五苓散、理中类、四逆类、平胃散、温胆汤、大小建中汤、金铃子散、左金丸、橘皮竹茹汤、丁香柿蒂汤、补中益气汤、归脾汤等。在具体用药上，如腹胀，去党参，加厚朴；脾胃阳虚，中焦寒湿者，加吴茱萸，干姜，甚至附子；如胃寒胃疼较甚者，加高良姜，呕吐清水，加藿香。中满湿滞，恶心、呕吐者，加藿香、佩兰、厚朴；如胃痰湿较盛，口干不欲饮，舌苔厚腻，脉滑者，加白蔻仁、佛手、佩兰；如湿阻气机化热，舌苔厚腻稍黄者，去党参、砂仁，加白蔻仁、知母、佩兰、黄芩；干呕，舌苔微黄者加竹茹、知母。肝郁化热，木郁作酸，烧心，甚至呕吐酸水，加吴茱萸、黄连，如肝胃偏热者，黄连用量大于吴茱萸，胃酸甚者，另加瓦楞子，胃偏寒者，吴茱萸量大于黄连；口干口渴，舌苔缺津者，加知母、天花粉。如胃满上攻，嗳气频作，加丁香，柿蒂，重者加吴茱萸、大黄炭；如胃脘刺痛，空腹及夜间疼痛明显，进食缓解，烧心吐酸水，加海螵蛸，白及，刘寄奴，延胡索，吴茱萸，瓦楞子；嗳气肝胃化热者，加柿蒂、刀豆子、知母；如口中有黏液，舌苔厚腻色白者，加苍术、佛手、白蔻仁，重者加重桂枝、干姜，甚者附子；便溏泻者加泽泻、炒薏苡仁。大便潜血者加黑地榆、田三七、白及。脾虚中气下陷者，加黄芪、升麻、柴胡。对胃阴虚的多种胃病，李老以叶天士的养胃汤为基础加以化裁，组成李氏沙参养胃汤，药用辽沙参，石斛，知母，麦冬，郁金，乌药，天花粉，白芍，莱菔子，焦三仙，陈皮，鸡内金，甘草等。疼痛者加延胡索，重用白芍；阴虚火盛，有五心烦热者可酌加丹皮、玄参、地骨皮、鳖甲等。以上脾胃病学术观点，辨证论治，选方用药，体现了国医大师李振华教授治疗脾胃病的基本学术思想，他运用这个方法治愈了大量各种慢性胃炎、消化道溃疡、慢性肠炎和结肠炎等多种胃肠病患者，收到了显著的疗效，得到了广大患者的赞扬。
以上脾胃病学术观点，辨证论治，选方用药，体现了国医大师李振华教授治疗脾胃病的基本学术思想，他运用这个方法治愈了大量各种慢性胃炎、消化道溃疡、慢性肠炎和结肠炎等多种胃肠病患者，收到了显著的疗效，得到了广大患者的赞扬。（来源文献作者：王海军，李郑生）
