手术指导：肘关节手术入路详解
随着对肘关节的认识逐步深入，肘关节外科技术迅速发展，也更需术者熟悉较多的肘关节手术入路[1]。选择肘关节手术入路的一般原则为便于术中切口延伸、充分暴露术野、尽可能保护神经等解剖结构、利用肌间隙或神经界面、充分止血及保护软组织等。
手术入路的选择主要由创伤部位和手术类型决定，肘关节手术入路可根据暴露部位不同分为前侧入路、外侧入路、内侧入路和后侧入路等[2]。肘关节外侧入路及内侧入路易损伤皮神经末梢，导致术后感觉异常；由于肘后区皮神经较少，肘关节后侧入路较为安全[3]；由于神经血管并发症发生率较高，肘关节前侧入路已较少使用。
肘关节解剖结构
肱骨远端解剖形态极不规则，且与功能密切相关。肱骨远端三柱理论将其分为内、外侧柱和滑车[4]。内侧柱远端构成内上髁，为前臂屈肌群、内侧副韧带前束和后束的附着点；外侧柱延伸到远端，包含肱骨小头，远端外上髁是外侧副韧带复合体、旋后肌和伸肌群的附着点；滑车为三柱结构中起连接拱作用的部分，其中央沟与尺骨近端的半月形切迹相吻合。桡骨近端近似椭圆柱体，桡骨粗隆在前臂完全旋前时位于后方，因此经肘关节后侧入路可修复。
肱二头肌腱止点。尺骨近端是尺骨最坚强的部分，由鹰嘴和冠突共同构成滑车切迹，是肘关节最重要的骨性稳定结构。肱三头肌止点位于鹰嘴背面。冠突前方为尺骨粗隆，有肱肌和骨间膜斜索附着，内侧缘有内侧副韧带附着，外侧为桡骨切迹，切迹以远有外侧副韧带尺侧束附着。桡骨近端通过上尺桡关节与尺骨桡切迹相关联，约占1/4圆周，剩余部分被环状韧带围绕，共同组成完整的环形结构。前臂中立位时桡骨头前外侧约120°的弧形区域在前臂旋前和旋后过程中不进入上尺桡关节骨性间隙，该区域被称为安全带[5]，是桡骨头骨折内固定放置钢板的位置。尺骨近端鹰嘴与冠突共同构成滑车切迹，鹰嘴关节面与冠突关节面之间横向的沟槽无关节软骨覆盖，可通过此沟槽进行尺骨鹰嘴楔形截骨。
肘关节两侧有坚强的内侧副韧带和外侧副韧带[6]。内侧副韧带在肱骨内上髁呈扇形分3束（前束、后束和横束）至尺骨滑车切迹内侧缘。前束为独立的结构，是维持肘关节外翻稳定的重要结构[7]。外侧副韧带起于肱骨外上髁下部，向下至桡骨环状韧带及桡骨外侧和尺骨旋后肌嵴，可稳定肘关节外侧。肘关节周围肌肉和神经血管结构主要可分成4组，内侧为旋前－屈肌群，外侧为旋后－伸肌群和桡神经，前侧为屈肘肌和正中神经，后侧为伸肘肌和尺神经。肌肉活动可使肘关节保持动态稳定以保护静态的韧带结构[8]。肱动脉、肱深动脉、尺动脉和桡动脉及其分支在肘部形成肘关节血管网。肱动脉损伤、断裂时须于肱深动脉发出下方予以结扎，以维持良好血供（侧支循环）[9]。尺神经、正中神经、桡神经、肌皮神经和骨间前神经等皆有分支至肘关节，神经分布区之间常互相重叠。尺神经在肱骨内上髁通过狭窄的肘管，在多数情况下将尺神经移位会使内上髁或冠突内固定更易操作。
大部分正中神经至前臂屈肌的分支起自神经内侧缘，桡神经至伸肌群的分支均起自该神经外侧缘，因此正中神经内侧缘和桡神经外侧缘均为危险缘[10]。位于肘关节内外侧面的手术入路常利用一些肌间隙。肘关节手术入路不一定经过神经界面，由于切口一般不长，通常对支配肌肉的神经是安全的。在肘关节内侧，可将旋前圆肌辟开或将整个旋前圆肌剥离并翻向远端[11]。在肘关节外侧，甚至可以对任何间隙进行探查。
肘关节手术入路操作要点
了解肘关节局部解剖结构，尤其是神经血管的解剖关系对选择肘关节手术入路至关重要。
1.外侧入路
外侧入路是肘关节手术最常用的手术入路之一。根据肌间隙和从近侧尺骨剥离肌肉方式的不同，外侧入路可分为很多种，但无论何种入路，最重要的是保护桡神经深支及骨间后神经。理论上，前臂旋前可使桡神经远离切口（图1）。Strachan等[12]研究发现前臂旋前可使桡神经从内向外偏移1cm。
图1经Kocher入路切开关节囊时，将前臂旋前可使骨间后神经内移，远离切口
Kaplan入路经指总伸肌与桡侧腕长短伸肌间隙，常用于骨间后神经探查术，由于桡神经离术野过近，目前已很少使用。目前常用的入路为Kocher入路（经肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入）及在其基础上的改良入路。确定Kocher间隙的标志是位于肘肌与尺侧腕伸肌之间深筯膜下的１条薄束脂肪带。外侧入路适应证为肱骨远端外侧柱、肱骨小头、桡骨头骨折复位内固定及骨间后神经探查修复术等。切口体表投影由肱骨外上髁后方开始，斜向远端延伸至尺骨鹰嘴以远3cm[13]。
手术步骤：①沿皮肤切口投影切开皮肤、皮下组织至筋膜层，沿尺侧腕伸肌与肘肌之间切开，向两侧拉开尺侧腕伸肌和肘肌，暴露关节囊、外侧副韧带复合体和旋后肌；②将前臂旋前，使骨间后神经远离切口，且在外侧副韧带尺侧束前方切开关节囊；③如果需要进一步暴露，可切开环状韧带，但向下切开的距离不应超过桡骨头关节面２指，避免损伤骨间后神经。
技术要点：①在深筋膜层下有１条薄束脂肪带，为肘肌与尺侧腕伸肌之间的解剖标志；②骨间后神经距桡骨头关节面平均5.9cm，前臂旋前可使骨间后神经前移，距离切口较远；③外侧副韧带复合体尺侧束位于肘肌前方，为预防后外侧旋转不稳定，需在外侧副韧带尺侧束前方切开环状韧带。
2.内侧入路
内上髁截骨内侧入路最早由Molesworth和Campbell报道，虽然该入路可以良好地暴露肘关节结构，但需游离尺神经，且涉及截骨后骨愈合等问题，目前已很少使用。而内侧“过顶”入路可使肘关节良好暴露，不但暴露范围扩大，而且便于暴露冠状突和进行前方关节松解术[14]。
与其他手术入路相比，内侧入路适应证较少，多用于尺骨冠突和肘关节前方骨赘探查、尺神经探查修复等。其切口位于肘关节内侧或后内侧，长15-20cm。
手术步骤：①患者仰卧于手术台上，切开皮肤和浅筋膜，于皮下组织中游离并保护前臂内侧皮神经（位于臂内侧肌间隔前方深筋膜表面）；②暴露尺神经和尺侧上副动脉，向下经内上髁后方潜入尺侧腕屈肌两头之间，将两者游离并予以保护，关闭切口时最好将尺神经前移；③切口近侧切除5cm长的臂内侧肌间隔，用骨膜起子于肱骨前侧剥离肱肌并用宽Cobb拉钩牵开，无论尺神经是否前置，均建议切除臂内侧肌间隔[15]；④从内上髁切断旋前肌和部分屈肌腱，保留1.5cm宽的尺侧腕屈肌腱附着，并保留一定长度的腱袖以备术后吻合；⑤牵开旋前屈肌肌群暴露前方关节囊；⑥从肱骨后方牵开肱三头肌暴露后方关节囊。
技术要点：①肱骨内上髁、臂内侧肌间隔、旋前圆肌、前臂屈肌起点和尺神经是确定此入路的关键解剖标志；②轻柔屈伸前臂有助于感知尺骨冠状突的位置；③肱动脉和正中神经与内上髁距离平均为4cm，与冠状突距离平均为1.5cm[16]。尺神经最好向远端游离至发出第1支尺侧腕屈肌支处以提供较大的活动度，避免术中过度牵拉尺神经。
3.后侧入路
后侧入路是肘关节手术最常用的手术入路之一，经后侧入路可处理复杂骨折及行肘关节置换术等，因此有“肘关节的正门在后方”的说法。近年来，学者们对后侧入路的关注明显增多。肘关节后侧入路可用于任何肘关节手术。其切口可偏外或偏内且便于延长，或者说可以暴露任何肘后部结构。目前经肱三头肌腱之间离断或从鹰嘴止点剥离由于影响伸肘功能康复，不被推荐使用。根据肱三头肌不同处理方法，可将肘关节后侧入路分为4种方式（图2）：①辟开肱三头肌，自近端至远端纵行切开肱三头肌及其肌腱，骨膜下锐性剥离肱三头肌腱在尺骨鹰嘴上的附着；②将肱三头肌反折，在游离尺神经后，分离肱三头肌内侧间隙，向外侧牵。
开肱三头肌腱，暴露肱骨内上髁，此为尺侧窗，或者分离肱三头肌外侧间隙，向内侧牵开肱三头肌，暴露肱骨外上髁，此为桡侧窗；③保留肱三头肌，在游离尺神经后，沿肱三头肌内侧缘，用骨膜剥离子从肱骨开始在骨膜下自内向外剥离肱三头肌，并沿尺骨近端内侧向远端切开前臂筋膜，剥离肱三头肌在尺骨鹰嘴的附着后，可将整个伸肘装置由内向外牵开；④鹰嘴截骨。
图2 根据肱三头肌不同处理方法可将肘关节后侧入路分为肱三头肌辟开（a）、肱三头肌反折（b）、保留肱三头肌（c）及鹰嘴截骨，其中鹰嘴截骨包括肘关节内截骨（d）、肘关节外斜行截骨（e）、鹰嘴Ｖ形截骨（f）
鹰嘴V形截骨入路优点是扩大了截骨接触面，增加了稳定性，有利于骨愈合，而且在鹰嘴裸区可接受截骨轻度不匹配。其适应证为肱骨远端、尺骨近端和关节重建术，肿瘤切除术及关节滑膜炎等。该入路取肘后正中切口，切口位于肘后正中线稍外侧，以鹰嘴尖为中心，长约14cm。
手术步骤：①切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向两侧游离形成内外侧全厚筋膜皮瓣，向两侧牵开。②在肘管内暴露并游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第1个运动支，用橡皮条加以标记和保护，注意手术过程中不要过度牵拉以免造成尺神经牵拉伤。③暴露肱尺关节后侧关节囊，切开关节囊后找到半月形切迹的裸区，准备截骨。尺骨鹰嘴V形截骨尖端应朝向上肢远端，由于尺骨鹰嘴截面的形状特殊，使用摆锯截骨时不应超过尺骨鹰嘴深度的3/4，中间部分的软骨下骨应用窄骨刀完成；截骨过程中以纱布穿过尺骨鹰嘴切迹，提起鹰嘴并保护关节；截骨后将鹰嘴尖端连同肱三头肌向近侧掀起，暴露关节面。有时松解内外侧韧带有助于更好地暴露，但术后需仔细缝合以免肘关节不稳。④术毕应用克氏针张力带固定尺骨鹰嘴，要求将2枚克氏针平行置入，穿过尺骨前侧皮质，注意将张力带钢丝埋在肱三头肌腱以下。
技术要点：①目前推荐较多的切口是Langenbeck肘后直切口[17]而非Ollier切口，但无论何种切口都不应通过鹰嘴尖；②切开深筋膜并向两侧游离形成内外侧全厚筋膜皮瓣，保护内外侧皮神经和皮下血管丛；③截骨后骨不连发生率为5%[18]，对骨质疏松的老年患者或类风湿关节炎患者行截骨术时该入路并不适用，建议取保留肱三头肌入路。
4.前侧入路
由于血管和神经并发症发生率很高，近年肘关节前侧入路（延长的Henry入路）在临床上很少采用，其主要用于显露肘窝前方的血管神经结构，尤其是用于肱动脉及正中神经探查。
手术步骤：①取S形切口，自肘横纹上5cm处的肱二头肌外缘向下沿肘横纹向外，再纵行向下沿肱桡肌前缘延长5~6cm，注意切口不宜垂直跨过肘纹，以免产生瘢痕；②切开皮肤及皮下组织，游离并向两侧牵开皮瓣，注意保护头静脉和贵要静脉，以及肱二头肌内缘与贵要静脉伴行的前臂内侧皮神经和自肱二头肌外缘穿出与头静脉伴行的前臂外侧皮神经；③在肱桡肌与旋前圆肌之间进行钝性分离，暴露桡神经和桡动脉，桡动脉肌支需结扎，桡动脉返支除需要广泛暴露外最好保留；④如需暴露桡骨近端，可于前臂旋前位剥离旋后肌起点并牵向外侧。
手术并发症
若根据手术指征选择合适的肘关节手术入路，因手术入路本身所导致的并发症很少，一般肘关节切口均能较好愈合，然而关节强直患者由于需要大范围松解软组织，常导致术后肿胀明显影响切口愈合。随着手术入路的改进及抗生素的应用，目前全肘关节置换术后感染发生率明显下降。尺神经损伤多见于采用不暴露肘关节内侧的入路（如延长的Kocher入路）的手术。暴露并保护尺神经可明显减少尺神经相关并发症，虽然有研究认为暴露尺神经会影响尺神经血运，但临床实践并不支持这一假设。而尽管Kocher入路可能损伤骨间后神经，但实际发生率非常低。
参考文献
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来源：国际骨科学杂志 作者：苏秀云 唐佩福