【每周一例】47期讨论实录 见过黑成这样的肺部团块影吗？（恶黑）
在人生的战场上，取胜的砝码全在于每个人能否咬紧牙关坚持下去
只有永不放弃，你才能摆脱困境，迎来希望
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病例资料
公众号精选留言
微信群讨论记录
张延军
右肺下叶后内基底段片状及结节状软组织影，密度不均，边缘不清，结节局部膨隆，且内部见扩张支气管影，后基底段支气管阻塞，增强后肿块不均质强化，内见多发点片状低强化区，复查后出现胸腔积液，增强后见不规则增厚的胸膜影，考虑恶性伴肺门淋巴结转移及胸膜转移，以腺癌可能性大，淋巴瘤代排
采莲
老年男性，咳嗽咯血病史，右肺下叶后基底段靠近脊柱旁结节影，边缘毛糙，内有多发点状钙化，与胸膜宽基底相连，支气管进入，支气管壁增厚，支气管有扩张有阻塞，增强不均匀中度强化，远端有阻塞性肺不张，右肺门淋巴结肿大，右侧少量胸腔积液，考虑恶性肿瘤，鳞癌？低分化腺癌？鉴别肺结核，淋巴瘤。
丽
老年男性，咳嗽咳痰咳血两月，第一次右肺下叶可见高密度结节及团片状实变密度影，密度不均，可见点状低密度影及钙化，内可见支气管影，远端扩张，右肺下叶支气管分支似有截断，抗炎治疗后复查病变无明显变化，伴右侧胸腔积液，右肺门肿大淋巴结，增强后结节不均匀强化，可见条形粘液栓，团片状实变影明显强化，考虑右肺下叶肺癌伴阻塞性肺不张，右肺门淋巴结转移，建议支气管镜检查
王秀仙
右肺下叶基底干支气管壁增厚，下叶后段可见一肿块，边缘可见钙化，胸膜增厚，远端支气管扩张，半月后病灶增大，近端支气管阻塞，胸腔明显积液，增强病灶明显强化，胸膜有栽赃，肺门淋巴结肿大，考虑恶性，腺癌。鉴别结核。
琦遇
右肺下叶后基底段胸膜下实变，内部含有扩张扭曲的支气管，支气管壁增厚，与胸膜宽基底相连，胸膜局限性增厚，病灶内部可见点状钙化灶，增强后病灶不均匀明显强化，左肺门肿大淋巴结可见环形强化，内部为坏死，后出现中等量血性积液，患者间断咯血，综合分析腺癌、鳞癌支气管改变不符合；类癌、SCLC不考虑；感染疾病重点考虑TB是可以的，胸水也可以是血性的；真菌也得考虑；鉴别淋巴瘤、间叶来源恶性肿瘤、隔离征！
小赵
中年男性，慢性病程，咳嗽间断咯血，抗感染治疗无明显好转，炎性指标不高。右肺下叶脊柱旁团片影，边界清楚，边缘平直，其内支气管扩张，并见散在斑点状钙化。邻近胸膜增厚，糊墙改变，见多条线样胸膜牵拉条索。半个月后复查，病灶进展，并出现单侧胸腔积液，血性胸水，较多炎性细胞，未见恶性细胞。5天后增强扫描，病变呈轻度不均匀强化，右肺门淋巴结肿大。综合考虑NTM或结核，神经内分泌癌待排，建议穿刺活检。
毛勤香
右肺下叶团片状影，有不张收缩，内基底段局部实变，病灶密度不均匀，有钙化，局部支气管扩张，局部细支气管闭塞，短期出现胸水，右肺门淋巴结肿大，增强右肺下叶内基底段病灶轻度渐进性强化，邻近局部血管边缘稍毛糙，外侧不张肺组织明显强化，未见明确体动脉供血，排除肺隔离症，中老年男性，CEA125明显增高，综合考虑:首先结核，内基底段病灶合并腺癌不除外。
阿仙奴
中老年男性，慢性病程，咳嗽痰血，胸闷气喘。胸部CT：右肺下叶外后基底段支气管阻塞，狭窄后扩张，伴钙化，中度强化，胸腔积液。考虑：支气管异物？结核？
wonderful
肺部疾病里唯独ca125高的 我的经验基本都是结核
尘缘
男性，59岁，咳嗽间断咯血二月，活动后胸闷气喘半月，抗感染9天后症状进行性加重，炎性指标正常，肿瘤标志物增高，影像表现：右肺下叶团片状高密度影，内有斑点状钙化影，支气管扩张，扭曲，有多个结节样突起，复查后影像无明显吸收，胸腔积液，远端出现不张，增强明显不均匀强化，有不规则坏死，病灶局部与胸膜下间隙不清，呈栽赃表现，右肺门淋巴结肿大。综合考虑恶性肿瘤伴淋巴结转移，腺癌可能大，神经内分泌肿瘤待排，诊断依据：支气管扩张扭曲，内有多个结节样改变，增强后病灶不均匀强化，不规则坏死，胸膜下栽桩，抗感染无效，单侧胸腔积液，血性胸水，肺门淋巴结肿大。鉴别诊断：1、结核，外朝内生长，支气管爬行支持，但强化及不规则坏死不支持，爬行形态不支持，结核的支气管爬行是远端宽，近端窄，本例不符。胸膜下栽赃不符，右肺门淋巴增大，增强后无坏死，不支持结核。2、支扩合并感染，有支扩支持，周围团片状影支持，但增强后不规则坏死不支持，胸膜栽赃不支持，抗感染无效不支持。故排除。综上，考虑恶性肿瘤，腺癌可能大，神经内分泌肿瘤待排，请结合穿刺活检。
三个石头
老年患者，病程略长，突然加重，痰中带血。右肺下叶内基底段支气管未显示（闭塞可能），余支气管牵拉扩张，软组织肿块，延迟强化，内小结节状钙化，有低密度为强化区，粘液成分？右肺门淋巴结肿大（第一次未见明显肿大）。血性胸水。考虑恶性
清嘉
右肺门见淋巴结，右下叶后基底段不规则实变，内见支扩及钙化，病灶内的支气管不规则扩张，首先考虑结核，病灶不均匀强化，说明结核有活动性，可累及临近胸膜，出现胸水，结核的胸水有一小部分可以为血性。鉴别肺癌。
大雄
15天进展为血性胸水，要怀疑恶性
CA125明显增高，多见于女性生殖系统恶性肿瘤，以及乳腺癌、肠癌、胰腺癌、胃癌。非肿瘤性病变有结核性腹膜炎、盆腔结核
雪狐7305
右下叶后基地段结节，半月病灶增大，右肺门淋巴结肿大，胸腔积液，考虑恶性，病理不敢确定。兼备结核
没意见
短期变化，多房蜂窝，常规抗感染进展，短期穿破胸膜大量积液，CA125特异性不强，考虑特殊特殊病原体感染，放线？tb？
wonderful
你看胸水化验看到炎性细胞 如果是癌 很容易找到
南边
患者男性，59岁，因“咳嗽间断咯血二月，活动后胸闷气喘半月”于2018-02-18收入院。
病史：略
有价值的：CA125超高
丁啸
结核 Ca125可以很高。这个确实参考价值不大。
尘缘
@於雄_九江市一医院影像 CA125属于上皮类标志物，上皮类恶性肿瘤增高最常见。
wonderful
腹膜炎一个道理
胸水ca125还要待研究 确实没胸水cea有价值
张丽红
有结核胸水都高
明日の路过
一般合并胸水的，腺癌多见。这例cea完全正常的。单独看一个肿标的话，可能cea价值更大点
雪狐7305
CA125敏感性高，但特异性差
南边
我们看看第一次片
右下叶体积明显缩小？
后基底段支气管增大
支气管狭窄后扩张
边缘平直为主，糊墙
似水流年（陆喜红 ）
支气管稍扩张伴内壁不光整，锯齿装改变 ， 首选肺结核，
wonderful
右肺下叶体积缩小似乎也指向TB
南边
看到这里似乎直指结核
就此处稍膨隆
南边
我们继续看第二次的
胸水多了
病灶被胸水推起来了
右肺门区淋巴结增大，较均匀强化
病灶明显增大，实变
应该说上方病灶增大实变
第一次我看漏了上面的病灶
雪狐7305
咯血2月，没有播散病灶，而且如果右下肺后基底段这个病灶考虑结核肉芽肿，肉芽肿病灶短期增长，伴有血性胸水，似乎不大常见
南边
不好意思，第一次上面病灶实变，边缘膨隆
上面的病灶明显强化
错过
病灶有强化，钙化，卫星灶，还是支持TB
TB可以血胸，也可以CA125高
南边 20:25
边缘膨隆，内部坏死不明显
问题是：
1、上部实变与下半部的病灶是否一元论？
2、如果一元论，应该支持结核，下半部结核的特点太明确；如果二元论，上半部是否考虑恶性？
wonderful
曾经做过一个实验 把很少的鲜血倒进去胸水 就会把胸水染成红色 但如果倒在卫生纸上 很快吸干，如果不很快吸干，就是正儿八经血胸
雪狐7305
右下这个病灶占位效应还是明显的
淘时光
右下应该是肺不张与肿块共存
尘缘
有结核的特征，这个我不否认，我的鉴别诊断中也提到了，有符合结核表现的地方。但我觉得恶性特点也比较多。如果二元，肿瘤伴结核倒是不意外。
那个肿块的强化与坏死，以及淋巴结的情况，还有胸膜的强化与结节样改变，包括支气管壁的结节，都还是倾向于恶性的。
南边
边缘膨隆明显
强化明显，我觉得癌最起码不能排除。
因为其特点与其他病灶完全背道而驰
个人倾向于二元论
joyzhy
嗯，强化挺有特点，不像结核
大雄
肺门淋巴结也挺明显的
尘缘
我的观点如果一元，我考虑肿瘤，如果二元，考虑肿瘤合并结核，不考虑一元结核。
吴婧南京市第一医院放射科
如果一元论，应该支持结核，下半部结核的特点太明确；如果二元论，上半部是否考虑恶性？
丁啸
这个病人后来做的穿刺，穿的这个部位。
这个是几个月后的头颅CT（无增强）
尘缘
头部明显转移了。很典型的肺癌结节状转移。
崇军
这样不能定转移吧，水肿不明显，结核也可以这样
杨庆池
头颅的符合血源性播散
尘缘
结脑不会这样的头颅表现。
病理结果
病例小结
影像所见：
1.右肺下叶脊柱旁梭性不规则团块影，边界清楚，实行密度，散在钙化，明显不均匀强化。右下肺另见一小结节影，边界可分辨。
2.病灶内穿行的后基底段支气管及其主要分支未见阻塞且略有迂曲扩张。右肺下叶体积缩小。
3.右肺门见增大淋巴结，强化明显。
4.半月后病变增大推移且迅速出现血性胸水。
5.脑部多发结节，符合转移灶特点
分析：
1.有钙化的块影伴肺叶体积缩小，会是肺结核吗？
病灶的明显强化，短期内变化不支持。淋巴结的明显强化不支持。迅速出现的胸水不支持。肺边缘结核灶常胸膜黏连明显，病灶移位不支持。
同时患者缺乏肺炎旁胸水的临床基础。
2.男性患者咯血就诊，会是肺鳞癌吗？没有观察到相应支气管阻塞，病灶的明显强化以及肺门淋巴结的明显强化不支持。
3.会是肺腺癌吗？明显强化的块影以及符合迁徙途经的淋巴结肿大确实能够合理解释。
肺恶性黑色素瘤始料未及。该病例的价值在于为我们打开了另一扇窗！磁共振有助于黑色素瘤的判断。
回顾性分析，病灶进展迅速，是符合大多数恶性黑色素瘤特点的。很早出现脑转移也是。
注意同侧淋巴结转移是能够符合肺原发性恶性黑色素瘤特点的。
恶性黑色素瘤是源于皮肤、黏膜、眼和中枢神经系统色素沉着区域的黑色素细胞的恶性肿瘤…，发病率占恶性肿瘤的1％～3％，多见于皮肤，原发于肺者罕见，仅占肺部肿瘤的0.01％。
其发病机制尚不明确。目前有3种假说：
(1)机体内存在的黑色素细胞在胚胎形成期向表皮或真皮层迁移的同时也可向机体内脏器官迁移，导致食管、咽喉、脑、肺等处同样存在黑色素细胞，位于气管支气管、咽喉和食管残存的原始成黑色素细胞则均可以进一步分化为原发性肺恶性黑色素瘤。
(2)黏膜下支气管腺的黑色素细胞化生。
(3)起源于下呼吸道中的多潜能干细胞向黑色素细胞分化。
原发性肺恶性黑色素瘤发病率男女相似，平均年龄为51岁(45—7l岁)，临床症状无特异性，有些患者仅在体检时偶然发现。
x线和CT平扫主要表现为肺外周的孤立性结节或分叶状肿块，CT增强多为轻到中度强化，与大部分支气管肺癌明显强化存在差异。
黑色素瘤在MRI上具有特征性T1WI高信号、T2WI低信号，具有诊断价值，但无法鉴别肺的原发或转移。
原发性肺恶性黑色素瘤组织学特点主要表现为有孤立群集的生长方式，瘤细胞体积大，呈多角形或梭形，胞质丰富，核大而圆、胞状核，明显的嗜酸性核仁，以胞质内和细胞间含有黑色素颗粒为特点。黑色素瘤常常伴有复杂的形态学变异，细胞可呈巢状、腺泡状、梁状、乳头状、漩涡状等排列；可出现巨细胞、大细胞、梭形细胞、印戒样细胞等。间质可出现不同程度的促纤维形成、黏液样变性、炎细胞浸润等多种复杂病变。常用的免疫组化标志物有HMB-45、Melan—A、vimentin和S-100。HMB-45为恶性黑色素瘤特异性抗原，对恶性黑色素瘤的诊断有高度的特异性和敏感性；Melan—A在恶性黑色素瘤中稳定表达，S-100和vimentin在恶性黑色素瘤中有较高的阳性率，偶尔可灶性表达CK、CEA和desmin。
由于原发性肺恶性黑色素瘤极为罕见，检索国外文献，截止2018年仅报道40余例，故相关诊断经验尚少。Kim等提出的诊断标准为：
(1)肺的孤立性肿块；
(2)免疫组化或电子显微镜证实为黑色素瘤；
(3)无皮肤、黏膜或眼部手术或电灼史；
(4)中央型肺损害；
(5)诊断时未显示其他任何部位的肿瘤。
本例患者术前全身检查PCT—CT提示肺部单发结节，未见皮肤或其他组织器官病变，排除其他部位黑色素瘤转移。此外，病理组织学形态可见支气管黏膜结构破坏，仅残存少量纤维柱状上皮，部分肺泡上皮被肿瘤细胞取代，肺泡间质内可见Paget样改变，免疫组化结果支持为黑色素瘤，故诊断为肺原发性恶性黑色素瘤。
鉴别诊断：(1)肺转移性恶性黑色素瘤：通常以肺部多个结节或团块为主要表现，不累及支气管管腔和纵隔肺门淋巴结，诊断时行全身检查可发现原发灶；而原发性肺黑色素瘤常表现为孤立结节或团块，常累及支气管管腔。(2)鳞状细胞癌：肺原发恶性黑色素瘤影像学表现与支气管肺癌相似，癌组织分化程度较低时组织学形态与肺鳞状细胞癌鉴别有一定困难，后者CKpan及p63、p40均阳性，s-100、HMB-45、Mealan．A均阴性。(3)色素性类癌：两者瘤细胞内均可见嗜银或亲银颗粒和色素，但类癌细胞形态一致，免疫组化标记CK和神经内分泌标志物阳性，电镜下可见神经内分泌粒。
原发性肺恶性黑色素瘤生物学行为不可预测，多数患者病情进展迅速，生存期短，但也有患者存活10年以上的报道。治疗上NCCN指南未给出明确的意见。主要是手术治疗辅以放、化疗，并结合免疫治疗，晚期一般以个体化的综合治疗为原则。黑色素瘤对放、化疗不敏感，但在某些特殊情况下，如骨转移、脑转移时仍是一种重要的治疗手段。远处转移是导致患者死亡的主要原因。
以上内容摘自《邓双双,高金莉.原发性肺恶性黑色素瘤1例[J].临床与实验病理学杂志,2019,35(4):499-500.》
编辑：张锋涛、严正平
审核：徐 晓
感谢病例提供者：无锡市人民医院影像科汤群锋老师