南京女子患癌，60万保险被拒赔，结局却是保险公司被打脸！

这两天，有个拒赔案，闹得沸沸扬扬，

简单讲一下事情经过：

南京的宓女士，

在2019年3月的时候，在某保险公司购买了两份重疾险，累计保额60万；

2019年7月，被医院查出肺部玻璃结节；

而此时，她买的保险还处在等待期内；

一年后，也就是2020年，宓女士被确诊为肺癌。

她去找保险公司申请理赔，

却被保险公司以「180天等待期内发病，属于免责」，而拒赔，

同时退还了已交保费。

宓女士不服，就把保险公司告上了法庭，

法院认为，保险公司这一拒赔并不合理，判决保险公司全额赔偿60万保额。

大快人心！

01

实际上，

保险公司的这次拒赔，根本就站不住脚。

等待期的存在，主要是为了防止人们带病投保，

如果有人生了病，马上去买保险，以此来获得大额赔偿，

那保险公司早就把底赔掉了。

所以，如果等待期内，

• 身故或者确诊重疾，

保险公司免责，并退还已交保费或现金价值，合同也随之终止；

• 而如果确诊的是中症或者轻症，

则要根据合同条款的规定，

看是终止合同，

还是不承担该中症/轻症责任，但合同继续有效。

• 当然如果等待期内，是因意外而出险，是会正常赔付。

那我们就一起来看看，

宓女士买的两份保险，合同上到底是怎么规定的：

（宓女士买的保险A）

（宓女士买的保险B）

可以看到，

宓女士买两份重疾，都对等待期内“符合初次患有合同规定的重疾”，

作出了具体的解释：

需要同时符合上面的四个条件。

显然，宓女士的情况并不满足（二）中“首次出现该重大疾病之症状体征并被确诊患该重大疾病”的这一要求，

宓女士虽然在等待期内检查出了肺部玻璃结节，

但，没有确诊肺癌。

所以根本不能被算作出险！

以此为理由而拒赔，实属不该。

02

当然，我也见过合同条款没这么友好的，

像这种：

等待期内出现相关的症状并就诊，跟等待期后确诊的疾病有直接关系的，

保险公司很有可能会拒赔。

不过，也不用过于担心，

针对这种判定条件不合理的情况，监管部门已经在着手处理了：

今年1月份，

银保监会就发布了《中国银保监会人身险部关于印发人身保险产品负面清单2021的通知》（人身险部函〔2021〕31号）的通知，

一共列出了73条产品负面清单，并要求保险公司进行梳理自查及整改。

其中，第14条就列出了等待期条款不合理的问题：

对于这个”负面清单“机制的态度，

银保监会也表达得非常明确 —— ”从严监管、持而不息“，

对屡次不改的保险公司，将采取约谈、问责、披露等一系列监管措施，

直到改了为止。

03

话说回来，通过这个案例，我们也能得到一些启示：

首先，

买保险一定要趁早，

与其纠结担心，还不如趁身体还算健康，抓紧投保，

这才是规避等待期出险的正道；

其次，

为了减少不必要的麻烦，

尽量不要在投保前，以及保险还处在等待期的时候，就去体检。

因为目前大部分的保险，都需要做健康告知，

健康告知其实就是回答一份健康问卷，你只能填“是”或者“否”，以确定你的健康情况是不是符合保险公司的要求。

如果你无法通过健康告知，

那就需要提交资料给到保险公司核保，比如历年体检报告、病历资料等。

若核保结果不理想，有可能会被拒保，也就是买不了保险。

为了不影响投保，我们在做健康告知时，就要慎重一点，

告知的技巧是——“问到的就如实回答，没问的就不回答”。

而这里的“如实”，就是以我们投保当下实际掌握的情况为准，

你没去体检，即使身体有些小异常，因为不知情，那告知时选择“否”，不能算隐瞒病情。

反之，你买保险前去做了个详细的全身体检，结果被查出“甲状腺结节”、“乳腺结节”。

刚好你想买的保险在健康告知里，问到了“是否曾经或目前有体表或体内肿块、息肉、结节、囊肿”，

你明知自己有，却故意不说，

就属于隐瞒病情了。

由于违反了“最大诚信原则”，很容易给未来的理赔留下隐患。

而等待期去做体检，

万一查出问题，就很容易遇到像文中宓女士这样的纠纷。

所以，

想买商业保险，就不要去随便体检，

要体检，也最好等到投保成功，并过了等待期后再去。

最后，

大白也非常支持大家在遭遇保险公司不公平对待的时候，

大胆开麦，保护自己的合法权益。

如果是在大白这买的保险，

出险了，也可以第一时间联系我们，我们会提供免费的理赔协助服务。

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