浅谈如何改进病案首页填写
病案首页信息填写的准确性、完整性及规范性，关系着医院统计的准确性，关系着医疗管理的重要决策。随着医学诊疗技术的不断进步，医疗支出也在不断增加，在新医改“坚持广覆盖、保基本、可持续”的原则下，诊断相关疾病组(DRGs)在国内得到越来越多的重视和应用。
住院病案首页是DRGs 重要的数据来源。诊断相关疾病组(DRGs)是一个把患者病情与医疗资源消耗相统一的病例分类系统，能有效控制疾病诊治成本与费用，它是当前国际上普遍认为利多弊少的一种支付方式。因此，我们必须要在思想上重视，并选择正确的方法来规范病案首页填写。
病案首页填写问题如图汇总：
1、基本信息填写问题：姓名、年龄错误。由于没有核对身份证， 输入错误字、有生僻字电脑无法显示就用相似或同音字代替。出生地错误。没有认真询问病人及家属。现住址填写不规范，想当然直接录入户口地址。婚姻状况、职业、联系人关系错误。没有认真询问病人及家属。出入院时间与实际不符。工作态度欠认真、粗心大意，填写后无核对。
2、病理信息填写问题：病理报告多数要在5 天－7 天到达住院科室。对于病理未回报便出院的患者，住院医师为了达到出院患者24 小时内病案归档的要求，在未填报病理结果的情况下，便上交病案。有些医师则直接以M8000/1 作为肿瘤病理诊断，导致病理诊断填报不符。
3、并发症和合并症填写问题：并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病或症状，后者即为前者的并发症。部分临床医师担心填写并发症影响疗效评价故意漏填，故并发症漏诊率较高。如髋关节置换术后的患者，血管彩超检查常发现“下肢深静脉血栓”，并予抗凝治疗。但病案首页常漏诊该诊断。
合并症是指一种疾病在发展过程中发生了另外一种或几种疾病或症状，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。如：一些合并高血压、糖尿病等基础疾病的患者，本次因其他疾病入院，入院后予监测血压、血糖，甚至请专科医师会诊协助治疗，但出院时常漏诊基础疾病。再如患者住院期间检查发现的异常，如“高脂血症”“低钾血症”等，已予对症处理，但出院时常漏诊断。在目前医保总额预付模式下，漏诊断可能导致医保误判医师无指证用药，从而给医院造成不必要的损失。
4、损伤、中毒等不完整或漏填：在对于中毒、烧伤以及车祸等方面的记录不完整未进行具体原因以及性质、面积、严重程度等方面描述，或仅诊断为明确损伤、中毒等，但却对损伤原因未详细记录。损伤的原因不同对于疾病的诊治过程等均有不同影响，将损伤原因进行明确，也方便了病案管理以及查阅，有利于数据分析，烧伤是一类较为复杂的皮肤等组织损伤，面积不同、严重程度不同对于患者的治疗以及预后影响不同，尤其对于大面积烧伤患者，其治疗过程中各数据以及治疗手段更是值得查阅以及治疗后归纳总结。
5、诊断填写不规范这类情况较多，主要有：
（1）疾病诊断名称不完整；
（2）将继发病以及慢性病填写入第一诊断中，例如，对于颅脑外伤并发坠积性肺炎的患者，应当在第一诊断中填写颅脑外伤；
（3）当需要在第一横格中写多种疾病名称时需将同病异称使用括号进行区别；（4）不可将诊断结果进行缩写。除了新发现的疾病或特殊情况，疾病都有其学名或大家公认的名称，在填写病案时不可根据个人习惯将疾病名称进行缩写。
6、入院病情填写问题：
“1.有”对应本出院诊断在入院时就已明确；
“2.临床未确定”对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断；
“3.情况不明”对应本出院诊断在入院时情况不明；
“4.无”即指在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。该院电子病历系统中各出院诊断对应的入院病情设置为默认状态“1.有”，部分医师不主动修改，还有部分医师对入院病情“1.2.3.4.”理解有误，导致出院诊断对应的入院病情选择错误率较高。
7、主要诊断选择错误：产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症，没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿和分娩情况等。ICD-10 疾病分类的轴心是病因、部位、临床表现和病理，而临床医师是遵循疾病发生、发展过程书写临床诊断的，产科诊断的书写习惯更具有专科的特殊性，两者之间存在很大差异。
8、手术及操作信息填写错误：行剖宫产的同时行子宫肌瘤剔除术、输卵管结扎术、盆腔粘连松解术等，医师在病案首页的手术及操作信息栏只填写剖宫产术，而漏填其他同时进行的手术。
9、其他项目填写问题：出院方式、转诊情况、是否再次住院、出入院时间填写错误。昏迷、外伤病人需要填写住院天数、时、分漏填缺少医师手工签名或电子签名与手工签名不符，个别有他人冒签名现象。由于科室医疗工作人员对患者病历填写不够重视，没有认识到病历完整性、正确性、真实性的重要性， 在病历填写过程中缺乏严谨、认真、细致的态度，从而导致病案首页填写缺乏规范性。科室主任和质控医师没有对病案首页填写进行严格的质量监控，很多科室主任及质控医师的日常工作较为忙碌，对经验不足的医师病案首页填写没有给予指导和检查，很多病历没有审阅就签名上交，最终导致病案首页出现缺陷问题。
针对病案首页填写缺陷，需要客观分析症结所在并提出相应的解决对策，改善病案首页质量，结合我院病案管理情况发现造成病案首页缺陷的主要原因包括医务人员责任意识不强、法律意识淡薄、经验素质不高、缺陷严谨细致的敬业精神等，现对对策建议总结如下：
1、加强业务培训。病案首页填写缺陷在很大程度上与临床医师对病案首页填写要求、规则认识不足，从而影响了信息的录入和利用，针对暴露的问题应当加强针对性的严格培训，使医务人员掌握病案首页填写的基本要领，熟悉填写规则，举办各种知识讲座，普及疾病编码知识，掌握ICD-10和ICD-9-CM-3分类编码规则。医务人员也需要自觉修炼基本功，保证病案首页填写及时、客观、完整、字迹清晰，避免出现漏项、错误的问题。
2、提高思想认识与法律意识。医务人员需要从思想上重视病案首页填写，认识到病案首页的重要价值，增强自身责任意识，不断提高病案首页质量。医务人员在工作之余需要自觉研究相关法律法规，熟读《病历书写基本规范》中的基本要求，增强自身法律意识。
3、层层落实严格把关。医院需要成立专门的质控小组，对出院病案逐一审查修正，督促抽查病案首页填写情况，发现问题及时与当事人联系修正，并将病案首页填写质量与绩效挂钩。