DRG付费中主要诊断定义的真实内涵

众所周知，主要诊断是DRG入组的关键，充分理解主要诊断的内涵是做好DRG工作的重要基础之一。

在国家医保局发布的《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》中，主要诊断被定义为：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

相信绝大多数小伙伴对这个定义已经非常熟悉，甚至倒背如流。然而，这个定义从何而来，其背后有何深层含义，恐怕就鲜有人知了。

我们知道，DRG源自美国，后被全球多个国家采用。而关于主要诊断，目前国际上的主流做法是使用美国Uniform Hospital Discharge Data Set (UHDDS)中principal diagnosis的定义，即：that condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care。

据老徐考证，这一定义源于1985年7月31日的Federal Register（Vol. 50, No, 147, pp. 31038-40. ）。老徐已经找到当年的原文，正在仔细研读，所得收获后续和大家分享。

今天，我们先来探讨这个定义的本土化问题。

通过比较上述关于主要诊断的中英文定义，我们可以发现，在翻译成中文时，译者将“condition”译为“疾病（或健康状况）”，将“established after study”译为“经医疗机构诊治确定”，而并未将二者直译为“情况”和“经研究确定”。这说明主管部门在引入这一定义时还是很用心的。

然而，在我们的实际工作中，常常会出现一个比较尴尬的局面，就是“经医疗机构诊治”后并不能确定主要诊断，还是要经过不断地“研究”。

我们要考虑分组细则，我们要分析入组权重，我们要提防QY病例，如果是死亡患者，我们还会尽力避免进入低风险死亡组。很多时候，主要诊断并不是“经医疗机构诊治确定”，而恰恰是“经研究确定”。

我们再来回顾一下上一篇文章中的案例：

患者，老年女性，因“发热、咳嗽伴呼吸困难”入院。患者有充血性心力衰竭、冠心病和COPD病史。入院后胸片提示充血性心力衰竭、双肺浸润，予静脉抗生素、清肺、利尿等治疗后好转。出院诊断：冠心病；充血性心力衰竭；肺炎；COPD。

经医疗机构诊治后，心衰和肺炎都满足主要诊断的标准。那么，如果想获得更大的利益，就要慢慢研究了。

在这里，需要提醒大家的是，我们不能主观地认为心衰看起来更重入组权重就会更高，而是要仔细研读当地分组细则及权重分配，做到知己知彼。

例如，在某个地区，心衰可能属于严重并发症，肺炎可能属于一般并发症。那么，心衰+肺炎会进入心衰伴一般并发症组，而肺炎+心衰则会进入肺炎伴严重并发症组，我们主观上并不能确定哪组权重更高。

因此，获取最大利益的前提是拿到分组细则和MCC/CC表。如果医保不给，可以根据历次反馈结果自行总结。不过，遗憾的是，虽然这件事情很重要，但在大多数试点医院并没有专门的部门负责此事。

总之，在确定主要诊断的过程中，“研究”工作很重要。我们要牢记医保结算清单填写规范中主要诊断的定义，但也绝不能忘记这一定义的原始描述：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的情况。