晚期肺癌先用一代靶向药再用三代，生存期更长？
自2017年奥希替尼在中国上市以来，成为了许多肺癌晚期EGFR阳性患者的“救命稻草”，因为它解决了第一代靶向药耐药的问题，作为EGFR阳性患者的二线、三线治疗，不仅延长患者生存期，还大大提高了患者的生活质量。
优秀的奥希替尼当然不会止步于此，今年将有更多的肺癌患者因奥希替尼，再一次迎来的更长的生存获益！
对于肺癌晚期患者而言，一线用药的选择关系着生存期的问题。这不仅仅是医生的事，更需要肺癌患者及家属的抉择。
如果患者被检测出EGFR阳性，就意味着可以使用EGFR靶向药物，传统的一线治疗药物是第一代靶向药，包括吉非替尼、厄洛替尼、盐酸埃克替尼等。但2018年末的一件大事，改写了这种传统的一线治疗方案。
2018年11月21日，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了非小细胞肺癌指南2019年版，明确指出将奥希替尼纳入EGFR阳性患者的一线治疗方案，并优先推荐使用！意思就是一旦被检测出EGFR突变，首选药物是奥希替尼而不是第一代药物。
从FLAURA研究数据中，我们看到了三代靶向药奥希替尼作为一线治疗使肺癌晚期患者PFS（无疾病进展生存期）达到18.9个月，而传统一线治疗（使用第一代靶向药物）的PFS只有10.2个月。所以，如果患者有EGFR突变，一线使用了第一代靶向药物，在第10个月左右的时间就会出现疾病进展，这时候就必须更换治疗方案。但如果直接使用奥希替尼作为一线治疗，可以将疾病进展的时间整整延后8.7个月！
图片来源：参考文献1
再来看看奥希替尼在FLAURA研究中表现的其他优秀表现：奥希替尼的一线用药客观缓解率（ORR）高达80%，就连持续缓解时间（DOR）也翻了一倍， 持续缓解时间的中位数从8.5个月延长到17.2个月。因为如此优秀的数据，奥希替尼被2019年NCCN指南优先推荐为一线用药。
更难得的是，在优秀的疗效之下，奥希替尼不良反应的发生率还明显低于其他的药物。
图片来源：参考文献8
上图对比了奥希替尼与其他药物的不良反应发生率，其中皮疹/痤疮的发生率几乎为0！口腔炎、甲沟炎的发生率，对肝功能的不良影响反应均小于1。有了这组数据，患者的生存质量得到了极大的保障。在提高生活质量的同时，又能延长患者的无疾病进展生存期，何乐而不为呢！
奥希替尼的第三个杀手锏是入脑能力！
除了疾病进展，脑转移更是觅友们最不愿面对的坏消息。大部分化疗药物难以通过血脑屏障，颅内客观缓解率为23-45%，总生存期为4-8个月。传统的脑转移治疗手段是放疗，在一定程度上延长了患者的总生存期。在靶向药诞生之后，靶向治疗也成了脑转移的重要治疗手段之一。我们可以从两组研究中，看看奥希替尼的入脑能力。
在AURA系列研究中共有39%伴脑转移的患者，60% 为亚裔人群，脑转移患者客观缓解率达到54%，疾病控制率达到92%！
Ⅲ期研究FLAURA的亚组分析了128例EGFR肺癌脑转移患者。在接受奥希替尼治疗的61例患者中，中枢神经系统转移病灶的客观缓解率为66%，而接受标准厄洛替尼或吉非替尼的67例患者的客观缓解率为43%。
就此可见，奥希替尼的入脑能力完胜其他药物和疗法。
光奥希替尼就有18.9个月的PFS，那我是不是先用第一代，耐药了以后再用奥希替尼，使用1+3的治疗策略，理论上就能用更久的靶向药，生存期就更久。
未必！第一，18.9个月的PFS只是奥希替尼用于一线的数据。第二我们根本无法预测自己是否在耐药后有T790M的突变，如果没有T790M突变，就无法在一代药耐药后用上第三代药物奥希替尼，所以这是一个很大的风险。
说到这个风险，不得不提到，2018WCLC（世界肺癌大会）发表的第一项奥希替尼在美国真实世界的使用占比情况，这项研究的结果是：进展后能够接受奥希替尼治疗的患者不到10%，也就是说理论上100个人中本可以有50个人在耐药后接受奥希替尼的治疗，但现实临床中其实只有10个左右的“幸运儿”。
图片来源：2018WCLC
2018 ELCC （欧洲肺癌大会）上，来自日本真实世界REMEDY研究数据显示，所有一线EGFR靶向药耐药后的患者，虽然有84%接受了T790M的检测，但只有25.8%的患者检测出T790M继发突变，而最终能使用上奥希替尼的患者人数只有23.7%。
1/4都不到！奥希替尼在一代药物耐药后在真实世界的使用情况着实令人唏嘘。
不论从疗效上，生活质量上，还是从入脑能力上来看，EGFR阳性的觅友们如何选择一线治疗方案应该已经有了答案，但我想价格因素可能是大家在抉择走哪条治疗之路的重要考虑。
经过国家相关部门的各方努力，奥希替尼去年11月份全国降价，从一盒51000多降价到一盒15300，并且纳入全国医保，只是每个地方的报销政策都不一样。跟奥希替尼一起降价的还有克唑替尼、赛瑞替尼、安罗替尼、阿法替尼这4种肺癌靶向药。
最后要说的是NCCN指南毕竟是美国的，在中国奥希替尼还未获批用于一线呢！如果考虑一线治疗，建议跟主治医生充分沟通。