下颌突出、牙齿稀疏……是什么在侵袭透析患者的容貌？

我们透析中心的张阿姨，性格爽朗，为人热情。今年她进行血液透析已经有20年的时间了，每周3次，每次4小时规律来血液透析中心治疗。但是张阿姨是个“心大”的人，不仅吃喝照常，经常“超重”，每次透析超滤量也多，经常是不记得自己该吃什么药。血透室的每个月的化验检查也常常被“忘记”，好不容易检查一次，张阿姨也从来不关心结果。对于医生的劝告和建议，张阿姨也是“选择性耳背，根据自己的喜好选择性听从。”

但是在6年前，也就是进入透析的第14年，张阿姨发现自己容貌变丑了，不仅原来的瓜子脸变长了，而且下颌还明显的突出，牙齿越来越稀疏，牙缝加宽，牙龈也有明显的增生，身高却在逐渐下降。刚开始以为自己是岁数大了，也没引起重视。直到后来，张阿姨发现自己全身骨头疼痛，走路也变得摇摇晃晃，行走“鸭步态”，这才听从医生建议，进行检查，结果吓了一大跳，终于开始“正视”发生的变化。

化验结果：

血肌酐532.9umol/L(透前)，尿素氮18.23mmol/L(透前)，血钙2.62mmol/L↑，血磷2.53mmol/L↑，iPTH＞2000pg/mL↑；血红蛋白137g/L，总胆固醇5.73mmol/L，甘油三酯1.25mmol/L，低密度脂蛋白4.41mmol/L。

超声心动图：左房增大，室间隔增厚，主动脉瓣钙化，二尖瓣少量反流，左室射血分数正常范围。

腹部超声：双肾实质弥漫性病变，双肾多发囊肿。

甲状腺超声：甲状腺实质弥漫性病变，甲状腺多发结节。

甲状旁腺核素显像未见明显增生或腺瘤。

当时给予了骨化三醇8片QOD口服的冲击治疗，后来逐渐加量到了12片QOD，但是全身疼痛症状并没有得到有效缓解，而且血钙、血磷指标控制不佳。2015年11月，患者开始加用西那卡塞治疗，同时规律服用司维拉姆降磷，经过持续1年的治疗，自觉全身疼痛症状逐步缓解，血钙、血磷和血iPTH也逐渐下降。

近3年服药情况如下：

5年时间张阿姨坚持规律服药，饮食控制和规律化验检查，虽然容貌和身高无法回归最初的摸样，但是每个月的化验指标得到了很好的控制，病情没再进展，身高也没再变矮，骨头也不疼了。

终末期肾脏病和血液透析患者常常合并矿物质和骨代谢异常，也称CKD-MBD，包括钙、磷代谢紊乱、骨转运/容量等变化，及软组织钙化。继发性甲状旁腺功能亢进往往引起钙磷代谢紊乱、骨痛、骨折、肌无力、钙化防御以及瘙痒等症状。尤其是透析年限长的血液透析患者，更需要定期监测血钙、血磷和血iPTH等指标，正确合理的饮食，避免高钙、高磷，防范血管钙化。

难治性甲状旁腺功能亢进治疗上需纠正高磷血症，维持正常血钙水平。合理应用西那卡塞，西那卡塞也被称为“药物性甲状旁腺切除”，同时改善iPTH、Ca、P指标，降低骨折、骨痛、心血管事件、异位钙化的发生，避免甲状旁腺切除术（PTX）的发生。

对于严重甲状旁腺增生，药物治疗无效，符合PTX指征的，选择手术切除。

继发性甲旁亢的治疗更应当早期介入，有效控制指标的同时，避免严重并发症的发生。

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本文作者：许慧莹