一文读懂PTH检测：iPTH=全段PTH？一二三代检测方法各有何利弊？

PTH检测迭代史

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甲状旁腺激素（PTH）是甲状旁腺细胞分泌的，含84个氨基酸的单链激素，与肾或骨的PTH1R结合，发挥调节作用，是评估矿物质及骨代谢紊乱（MBD）的关键指标。

全段PTH1-84释放入血后极不稳定，半衰期仅有2-5min，血液循环中的PTH分子包括全段PTH 1-84（i-PTH）、氨基端片段（N-PTH）、羧基端片段（C-PTH）及中间段PTH（M-PTH）等。

PTH不同检测方法的检测对象、结果及精度均有显著差异，检测方式的改进也经历了三代更迭，各有优缺点。选择适合的检测方法，并制定相应的范围标准，对于CKD患者至关重要。

CKD患者PTH的生理机能、代谢及调控过程如何？各种检测方法有哪些优势及局限？对于透析患者的诊断和治疗是否具有合理的指导意义呢？

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PTH分泌及调控

受胞外血清钙离子浓度调节，PTH以超日节律分泌（每分钟发生变化）。健康个体的PTH以持续性分泌为主，另外30%以每10-30分钟将发生一次高频低幅的脉冲式分泌。

PTH通过前34个氨基酸（N端）与PTH/PTHrP（甲状旁腺素相关蛋白）I型受体结合并启动蛋白激酶A与蛋白激酶C途径，对骨和肾发挥调控作用。

当GFR下降， FGF-23逐渐上升，近段肾小管上皮细胞1α羟化酶的表达受到抑制，导致骨化三醇合成不足；CKD患者磷的潴留也会同样导致PTH的上升。甲状旁腺细胞分泌PTH受钙敏感受体和维生素D受体的调节。低钙和低VD水平的状态都会使甲状旁腺分泌细胞增多，PTH合成增加。FGF-23对PTH的分泌有直接的抑制作用，但该作用在CKD患者中因Klotho的下降而被削弱。

KDIGO指南目前推荐以PTH正常值上限的2-9倍作为透析患者PTH的靶目标范围，并作为骨状态的参考指标（2C）。PTH测定值高于目标范围表明可能为高转运骨病（特异性86%），而低于目标范围表明可能为低转运性骨病（敏感性66%）。然而，维持PTH水平在推荐范围内，并不能排除高转运或低转运骨病的可能。

PTH检测方法

过去数十年间，PTH的检测方法历经了三代更迭。1963年，第一代放射免疫法（RIA）直接对于抗原（PTH）进行放射标记，称为“第一代检测方法”。此后，随着免疫放射法（IRMAs）的发展，诞生了“第二代检测方法”和“第三代检测方法，即对抗体进行标记及检测。

第一、二、三代检测方法示意图见图1。

1.第一代检测方法

Berson等研究人员通过多克隆抗体与PTH羧基端表位结合，实现放射标记而测定PTH。但存在无法避免的局限：测定结果特异性差、抗体结合率低，且抗体主要与无生物活性的PTH区域结合，而晚期CKD患者羧基端片段含量几乎保持不变，因此造成结果的不准确。

2.第二代检测方法

该类方法应用两组抗体：

(a)组为捕获抗体，与羧基端结合用以标记待测抗原，

(b)组为检测抗体，与氨基端序列的第12-20位结合。

既往认为，第二代检测方法测出的是活性PTH1-84，故称“全段甲状旁腺素(intact PTH)”。后发现检测抗体与C-PTH 7-84发生交叉反应而导致特异性不足。且C-PTH 7-84在透析患者中大量蓄积，并可作用于C-PTH受体，拮抗1-84PTH升钙排磷的生理活性。

同时，不同检测方法测量值的差异较大，又进一步加深了其局限。在一项对比研究中，以Allegro iPTH检测法为基准，Souberbielle等研究人员发现，CKD患者应用其他若干第二代检测方法的中值偏倚范围达-45%至+38%。

目前，KDOQI指南和KDIGO指南推荐的PTH靶目标范围，即是基于二代的Allegro iPTH检测法建立的。KDOQI指南建议PTH目标范围为150-300 pg/mL，但KDIGO指南因不同检测方法的结果差异，推荐使用正常值上限的2-9倍作为目标范围。

3.第三代检测方法

第三代检测方法（活性或整段PTH检测法）精确测定PTH 1-84。与第二代不同，三代的检测抗体结合生物活性最强的第1-4位结合。目前，已实现Roche Elecsys法和DiaSorin Liaison法两种自动化第三代检测方法。

但第三代因无法检测及判断具有拮抗作用的C-PTH 7-84而存一定局限。此外，存在成本较高、普及率低，以及缺乏临床应用数据和尚未被指南采用等不足之处。

据推测，第三代与第二代方法测得的结果间（即whole‐PTH/iPTH）存在一定的比例关系，但该比例在不同研究中差别较大（25-89%）。且CKD-MBD的用药方案可能会对其造成改变。例如，Kazama等人员的研究发现，使用玛沙骨化醇治疗的患者，使用第三代检测方法，较第二代检测方法，测得的下降幅度更显著。

一项小规模研究中，Gannagé‐Yared等人员对血液透析患者的研究发现，PTH水平较低时，两代检测结果相关性较强，但随着PTH的升高相关性逐渐减弱，该结果可能与透析患者C-PTH 7-84的蓄积有关。使用第三代检测方法对严重的甲旁亢或三发性甲旁亢患者是否具有更积极的临床意义尚有待进一步研究。

PTH 1-84与C-PTH 7-84比值

PTH 1-84与C-PTH 7-84的比值可被视为骨转运的参考指标。C-PTH 7-84的数值为iPTH与PTH 1-84的差值（即二代与三代检测结果的差值）。

但该比值需同时进行二代和三代测定，进一步增加花费。此外，不同研究中，该比值对于判断透析人群骨病类型的参考价值的研究结果不一，争议较大，故该比值并未普及使用。

如Herberth等人员研究发现，使用该比值联合结合iPTH，可有助于鉴别黑色人种的高转运或低转运骨病，但对于白色人种仅有助于判定低转运骨病。Monier‐Faugere等人员发现该比值大于1时用于判定透析患者的高转运或正常的骨转运状态具有100%的敏感性，并认为该比值是最优的骨转运参考指标，但与此相反，Coen等人员对35例透析患者的小规模研究发现，该比值无关于低转运骨营养不良。Lehmann等人员的研究也表明该比值对骨转运状态诊断的准确性不优于第二代或第三代检测方法。

另外，近期，氧化（无生物活性）和非氧化（具有生物活性）的PTH形式的区别也引起了研究人员的重视。

目前，第二代检测方式在临床应用上依然是最广泛的，但二代除识别全段PTH（iPTH）外，与C-PTH的交叉反应，造成检测数值的不准确。因此，相对于iPTH的绝对值，当前的各类指南多推荐关注iPTH的变化趋势。

各类检测方法的优缺点见表1.

PTH结合BSAP

另外，还可以以PTH结合骨碱性磷酸酶（BSAP）共同判断。

BSAP位于成骨细胞表面，可反应骨形成速率，在血透病人中评估骨代谢的灵敏度和特异性俱佳，因此可结合PTH共同判断骨病类型。在BASP大于22 ng/mL时，其在非裔美国透析人群中对于骨活检异常的预测优于iPTH. 而检测BSAP的花费也更低，同时BSAP半衰期较长，不会在CKD患者中蓄积，且不受饮食影响。另外，一些观察性研究发现，高BSAP可能与短期死亡率显著相关。但BSAP可能有最高达20%与肝脏中的SAP交叉反应。

结论

各类方法检测PTH的结果存在显著的差异，肾病医护人员须了解患者使用的检测方法，并特别注意更换治疗单位或检测方法时可能带来的PTH检测结果差异。并且，相对于关注iPTH的绝对值，使用正常值上限的倍数（如KDIGO指南的2-9倍）作为PTH的管理靶目标可能更为适合。

新版KDIGO指南对于PTH及其他生物指标的管理建议也多基于较低的证据级别。CKD-MBD的管理应综合考虑各项生物指标的检测结果和变化趋势，并结合BSAP等多种骨代谢标志物共同判断，必要时实施骨活检。目前仍未见臻于完美之PTH检测方法，我们期待更好更有效的标准化PTH检测方法的诞生。

 邹文浩        翻译 

 洪大情        审校

参考文献

Soliman, Mohanad, Hassan, Waleed，et al. PTH assays in dialysis patients: Practical considerations. [J] Seminars in Dialysis. 2018.32(4)

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