（中医杂谈）失眠与血瘀
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提要：本文论述了中医对失眠的常见论治法，着重论述了王清任 “从血瘀论治失眠”与酸枣仁汤中用“川芎”的关系。总结了失眠即是由于生命状态的“失通”引起的，凡治疗失眠的药剂，均是针对扭转这一状态。
失眠一症，古已有之。从中医理论肇始的《黄帝内经》，至历朝历代的临证医集，其关于失眠论治的文章实为浩如烟海、洋洋大观。最早论述失眠的机理的，如《灵枢·邪客 》中曰：“今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”宏观把握生命活动的动态过程的中华医药，以“辨证求因，审因论治”为诊疗过程的核心，同样受“智者千虑，必有一失”的规律支配。因而，对同一种疾病的病因、病机认识是一个逐步完善的过程。
此即本文拟对失眠的论治加以历史性论述的原因，以求获得完整的认识。
一、诸家病因合论
详考清代以前诸家医书，其中关涉失眠的认识不乏真知灼见。如，明·张介宾《景岳全书·卷十八》中曰：“不寐证虽病有不一，然惟知正邪二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪气者多实证，无邪者皆虚证。”但总观历代关于此症的病因认识在邪气方面多集中于，如食、饮、痰、火、风；正气方面多集中于，如气虚、血虚、心肾不交共八个方面，而言“失眠从血瘀论治者”，清代王清任实为第一人。
所谓“食”者，即胃不和之病因，而胃不和又导致失眠。《黄帝内经素问·逆调论》中曰：“胃者，六府之海，其气亦下行。阳明逆不得从其道，故不得卧也。”又曰：“胃不和则卧不安”。其治当以半夏、神曲、山楂、茯苓、陈皮之属，荡涤胃中留邪则阴阳自通而始能眠。所谓“饮”者，即卧则喘之病因，而卧则喘又导致失眠。《黄帝内经素问·逆调论》中曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者，循津液而流也， 肾者，水藏，主津液，主卧与喘也。”明·李中梓《医宗必读·卷十》中曰：“水病者，其本在肾，其末在肺，……，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者加控涎丹。”
所谓“痰”者，多为胆气不宁，心气不足之因。明·龚廷贤《万病回春·不寐》中曰： “健忘心悸，怔忡失志，不寐心风，皆从痰涎沃心，以致心气不足。”此当指痰热扰心，其治多从温胆汤、淡竹茹汤、清心莲子饮等。所谓“火”者，即肝火扰动血室，则夜卧不安。明·秦景明《症因脉治·不得卧》中曰：“肝火不得卧之症：胁肋时胀，夜卧常惊，口渴多饮，腹大如怀，小腹季肋牵引作痛，痛连阴器。此肝火不得卧也。”多由恼怒伤肝，肝气郁而化火而致。其治用疏肝散：柴胡、苏梗、青皮、陈皮、芍药、栀子 、钩藤、甘草。所谓“风”者，即胆虚所受之风，而引起各种异常的对外界的感觉。如心颤神惧，如处孤垒，而四面受敌，目无所见，耳无所闻，欲少闭目而不可得。其治法详见于清·陈士铎《辨证录·不寐门》。
至于，视“失眠”为虚症者更是不可枚举，今仅撷取其要略而已。气虚者，多为心、胆气虚。《灵枢·营卫生会》中曰：“壮者之气血盛，其肌肉润，气道通，荣卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其荣气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不眠。”其症多见心悸怔忡、乏力、神疲懒言，舌淡、脉缓无力等，其治以六君子汤加枣仁、黄芪等。胆气虚，则多惊多惧而夜卧不安，自诉见鬼物来捉，其治当以白芍、远志、菖蒲补益肝胆为主。此条亦见于《辨证录》。
血虚者，多为心肝血虚。《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治》中曰：“血气少者属于心，心气虚者，其人多畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。”其治宜选归脾之类。肝藏血，血舍魂。心肝血虚者，多夜梦魂魄飞扬，见诸多奇异可怖之事，宜用龙齿以摄魂安魂。此病多兼见脾胃虚弱，生化无源，面色少华，乏力气短，舌淡，脉细无力。
明·张介宾《景岳全书·卷十八》中曰：“凡思虑劳倦、惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其至耳。”阴阳不交，此即指心肾不交。如此之人，多昼夜不能寐，心甚烦躁。其治以交泰丸为主。
二、王清任独重气血，从瘀血论治失眠
清·王清任《医林改错》所载血府逐瘀汤所治19条症目中，与失眠有关者，即有天亮出汗、夜睡梦多、不眠、小儿夜啼、夜不安5条。兹录部分原文如下：1.因出汗醒，名曰盗汗；竟有用补气、固表、滋阴、降火服之不效，而反加重者。不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤，一两付而汗止。2.夜睡梦多是血瘀。3.夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻。重者满床乱滚，此血府血瘀。”
血府逐瘀汤方：
当归三钱 生地三钱 桃仁四钱 红花三钱 赤芍二钱 川芎一钱半 柴胡一钱 枳壳二钱 桔梗一钱半 牛膝三钱 甘草二钱
读罢原文就会被王清任镇定自若、简单明了的气势所折服，其独重“气血”的论治思想和令人拍案的临床疗效更是为人所推崇。然而，问题在于何以王清任独重“气血”，并在理论指导下的实践取得了前所未有的验效？下面就尝试论之。
就“失眠”一症，前面已经讨论过其病因外感、内伤不一而足。就内伤杂病而言，王清任力排众意而独重血瘀，纵有拘泥之嫌，但其内却蕴涵着深刻的内涵。
神宜静而易动，血宜畅而易滞。人生浮沉于世，为世事所累首当其冲者为心。《灵枢· 本神》中曰：“所以任物者谓之心。”在人体生命活动过程中，五藏化五气，以生怒、喜、思、悲、恐。《黄帝内经素问·灵兰秘典论》中曰：“心者，君主之官，神明出焉。”可见心的地位在五藏系统中最为重要，为生命过程的动力与主宰。若心神被扰，即牵于事，则火动于中，心火既动，心神则不安，阴阳失和，魂不归肝，入夜何以安眠 ？
人体常被至微至隐、至小至渺之事及物扰乱“心神静守灵台”的和谐状态，而这种过程的发生却往往为不易察觉的。若正气充盛，不惧于物，不困于事，则生命的自我调节机制可正常地发挥“拔乱反正”的作用；若天性禀赋轻薄，则易日以成疾。此即，善养生者强调“死心以养气，息机以死心”的原因。若神内守于心，则五藏安宁，神清气和，生命将呈现一派祥和景象。故明·万全《养生四要》中曰：“心常静则神安，神安则精神皆安。”
《黄帝内经素问·五常政大论》中曰：“根于中者，命曰神机，神去则机息，根于外者，命曰气立，气止则化绝。”因此，在生命活动过程中心的地位重要，而生命之神（以心神为代表）更为重要。同书《灵兰秘典论》中曰：“主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃。以为天下者，其宗大危，戒之戒之！”由此可知，由于心神被扰，首先引起的是生命过程的“失通”，即物质、能量、信息的交通失常。《景岳全书·卷十八》中曰：“正以邪居神室，卧必不宁。”
大凡夜睡梦多，夜卧不安及顽固性失眠者，多为劳心伤神，意淫于外，思想无穷，所欲不得之人。处于此种失和态，自然易患肝气郁滞、血脉凝涩而神魂皆不安。明·张介宾
《景岳全书·卷十八》中曰：“凡治病者，服药即得寐，此得效之征也。正以邪居神室，卧必不宁，若药已对证，则一匕入咽，群邪顿退，盗贼甫去，民即得安，此其治乱之机，判于顷刻，药之效否，即此可知。”王清任予血府逐瘀汤治所列有关睡眠之疾，往往一两服取效，足见其诊治奎张不乱、鳞介咸分，其言语句句中肯，非出自狂妄之辈。
认真者就回惊奇地发现，王清任“从血瘀论治失眠”的思想并非他的独创。或许，与早在两千多年前《伤寒杂病论》有着深刻的渊源，是仲景圣人给了他智慧的启迪。
三、酸枣仁汤中“川芎”寓意解
汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中曰：“虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。酸枣仁汤方：酸枣仁二升 生甘草二两 知母二两 茯苓二两 川芎二两 深师有生姜二两。”二千多年以来，注解《伤寒杂病论》者不可胜计，对原著中各方方义的理解自然是因人而异，各有千秋。然，就酸枣仁汤中用川芎一条，竟日思之终不得其解。查阅各家注释，无外乎以“行气”、“调血养肝”、“补肝”、“疏肝”等晦涩之词解之，少有深究之士。
读《医林改错》之“血府逐瘀汤”所治症目，其与睡眠有关者，竟有“夜睡梦多”、“ 不眠”、“夜啼”、“夜卧不安”四条。掩卷而思，活血之法竟能除不寐之疾于弹指间，抑或清任慧然独悟而发古人之未法？既然，活血可使人安眠复初，血瘀自能使人不眠。《灵枢·本神》中曰：“肝藏血，血舍魂。”又曰：“心主脉，脉舍血。”由是观之，血府逐瘀汤所治疾患与心、肝二藏关系极为密切。思索至此，则当对酸枣仁汤中用川芎之意重新审视！
仲景选方药深谙歧黄医道，乃能为医圣。其化裁取舍之神机必有所本。然，酸枣仁汤方中何以用“川芎”，下面则试论之：
《黄帝内经素问·六节藏象论》中曰：“肝者，罢极之本也，魂之居。”同书，《藏气法时论》中曰：“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之。”肝藏，体阴而用阳。“食辛以散之”，即是助肝用。肝阳、肝用是对生命过程中协调、调节能力的概括，即《灵兰秘典论》中所谓的“肝者，将军之官，谋虑出焉。”人寤则魂寓于目，人寐则魂藏于肝。
倘若失其常，则夜不能寐，即肝阳的协调、调节能力障碍。其治当助肝用，由是“川芎 ”的“用意”略见一端。
《神农本草经》中载：“芎藭，味辛、温，无毒。主治中风入脑，头痛，寒痹，筋乱缓急，金疮，妇人血闭，无子。”明代医家则加以归纳为“上行头角，引清阳之气而止痛；下行血海，养新生之血以调经。”（《雷公炮制药性解》）由此，川芎的辛散、宣通之效甚为明朗。辛散者，可助肝用；宣通者，可去淤滞。而安眠剂中竟用此般行气活血药味，取意为何？
古之认为川芎于此是“行气”者，如尤在泾《金匮要略心典》于该条下注曰：“故以知
母、甘草清热滋燥，茯苓、川芎，行气除痰，皆所以求肝之治，而安其魂也。”试问， 若真为“茯苓、川芎行气除痰”，何不用瓜蒌、枳实、厚朴之类？再者，茯苓、川芎，
一主行“气分”，一主行“血分”。何以“血中其药”配伍茯苓而取“行气除痰”之功 ？
古之认为川芎于此是“调血养肝”者，如廖厚泽《伤寒金匮汇证诠解》中引张璐曰：“
取枣仁以安肝胆为主，略加川芎调血以养肝，茯苓、甘草培土以荣木，知母降火除烦，此平调土木之剂也。”试问，若真为“略加川芎调血以养肝”，何不用当归、芍药之属 ？《神农本草经》中载：“芍药，一名白木。味苦，平，有小毒。治邪气腹痛，除血痹 ，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。当归，一名干归。味甘，温，无毒。治咳逆上气，温疟，寒热洒洒在皮肤中。妇人漏下，绝子。诸恶疮疡，金疮。煮饮之。”
当归、芍药均没有川芎之辛散、宣通，药力相对和缓。而且，结合中医几千年的实践， 当归、芍药确有调血养肝的功效。再者，原方中用川芎二两，与茯苓、甘草、知母等量。由此可知，原方中用川芎，非“略加”之意，也非“调血养肝”，而正是取它的辛散
、宣通。
或许，陈伯坛《读过金匮卷十九》最能阐释其中的寓意。该书中讲：“何以兼备川芎？川芎入脑中而行于后，筋挛缓急者主之，妇人血闭亦主之。有芎藭为向导，何患手少阴脉隔绝太冲之地乎？冲脉上循背里，为经络之海，芎藭从血海领手少阴心脉，如水之就下者。是亦芎藭之有知。”至此，川芎之功用甚为明朗。作者用“水之就下”借喻川芎活血之功。但酸枣仁汤用川芎寓于后的深意则为：瘀去则神安，神安则魂藏，乃可得
眠。用川芎的辛散、宣通以活血行气，治疗“失通”的状态。又如，明·秦景明《症因脉治·不得卧》在论述外感热邪引起的“血热不得卧之症”时，引朱丹溪的清阴分伏火 ——知柏四物汤，以泻火、凉血、安眠。却未曾言及此方不仅使血凉热退、烦止汗住，更能凉血祛瘀以安眠。
所以，川芎在酸枣仁汤中之寓意，即为取其辛散、宣通以助肝用，血行瘀消而邪散。而不仅在于“调血”、“行气”，更不是“疏肝”之说。抑或，清代医家王清任灵机乃是受此启发，而制血府逐瘀汤于一部分失眠疾患取奇效。
四、综述
从《黄帝内经素问》的半夏秫米汤，《金匮要略》的酸枣仁汤到《医林改错》的血府逐瘀汤治疗夜卧不安，夜睡梦多及顽固性失眠者，体现了中华医药针对同一种疾病选方用 药日益精良的过程。但同时也说明了，凡可攀缘中医学术之巅者，非用心研读圣人之书 ，潜心悟道者不能。
酸枣仁汤中“川芎”明是祛邪之剂，邪去则正安、神宁。但中医诊治疾病是“辨证求因 ，审因论治”的动态过程，同时要密切注意“天时、地利、人和”等因素的不同。“从 瘀血论治失眠”是多年来没有人专门提出的观点，但这只是治疗的一个方面，断不可以偏概全。惟有作如是观，才会对中医理论、临床有所裨益。