神经综述：肺动静脉瘘与缺血性卒中
在中青年缺血性卒中患者中，右向左分流（right-to-left shunt，RLS）被认为是主要的卒中原因。RLS分为心内及心外型，前者主要包括PFO、房间隔及室间隔缺损等，后者包括肺动静脉瘘（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）、动脉导管未闭等。PAVF由于临床上少见，因此临床对其缺乏认识及警惕。
PAVF是指肺动脉与肺静脉不通过肺毛细血管网，而是直接通过扩大迂曲的血管或血管瘤相通。PAVF发生率为2-3/10万。Stevev W Allen等研究报道女性PAVF发病率约为男性的2倍；也有文章报道男女比例无差异。超过80%的PAVF为先天发育异常所致，其他因素为创伤、感染、长期肝硬化、二尖瓣狭窄等，还有研究报道妊娠是肺动静脉瘘患者病情恶化的病因之一，其机制尚不清楚。
由于PAVF不影响心脏血流动力学，大多数患者无症状，但当RLS分流量较大时可出现呼吸困难、发绀、杵状指、红细胞增多症等症状，与其相关的神经系统并发症包括偏头痛、TIA、缺血性卒中、脑脓肿、癫痫等，其中缺血性卒中的发病率在10%-18%，TIA发病率在6.5%-37%，脑脓肿发病率约为6.8%。有研究证明PAVF为缺血性卒中及TIA的独立危险因素，且多发性PAVF较单一病变缺血性卒中发病率更高。一项对143例PAVF患者进行的随访研究显示，诊断为PAVF的患者有1/3患有缺血性卒中或TIA病史，9%既往有脑脓肿病史。Karen L. Swanson等对15例未经治疗的PAVF患者随访10年，有5例患者出现了神经系统相关并发症。
因肺动脉血未经氧合直接流入肺静脉会引起低氧血症，从而引起的红细胞增多症使血液黏度增高，易形成血栓或其他部位的血栓脱落，由于缺乏肺泡毛细血管的滤过功能而直接进入体循环，进而导致缺血性卒中。在脑灌注良好的情况下，脑血流自动调节功能（cerebral autoregulation，CA）使得脑血管具有一定的清除血栓和代谢物的能力。有研究表明，不同类型的缺血性卒中病灶侧大脑半球CA变化虽不相同，但较正常值均有所下降。也有研究表明缺血性卒中后双侧CA值均受损伤且与卒中类型无关。同时有学者发现CA值变化与急性缺血性卒中的梗死面积相关。因此有学者提出了伴有RLS的缺血性卒中患者同时存在CA受损，使得脑血管清除能力降低，进而导致缺血性卒中发生。
胸部X线因其简单易行性可以作为PAVF的初筛方法，但其无法提供细节信息；肺动脉数字血管造影是诊断PAVF的金标准，可以提供病灶部位、大小、数量等信息，但其有创且有一定的并发症。多层螺旋CT增强不仅可显示病灶本身及相应血管，还可发现较小病灶，且其对于外周及复杂型PAVF可更精确地判读。
对于青年不明原因缺血性卒中患者，首先需考虑PFO可能，经食管超声心动图联合右心声学造影因较高的敏感性及特异性被认为是诊断PFO的金标准；经胸超声心动图及颅内多普勒声学造影因其简单、易行、安全性高且患者无明显痛苦成为初筛手段。若经胸超声心动图未见明显异常，而声学造影存在RLS，可结合造影气泡显影的时间，若气泡在1-3个心动周期后被探测到，考虑心内分流可能，而气泡延迟出现（多于5个心动周期后），则应该考虑PAVF。对于颅内多普勒声学造影，心内分流气泡探测时间窗大约为11s，PAVF气泡探测时间窗大约为15s（该时间窗取决于心率，约6个心动周期）；由于PAVF存在持续性RLS，而PFO未合并肺动脉高压时则为潜在型分流，当平静呼吸时即探测到气泡而无肺动脉高压应考虑PAVF。
大部分PAVF会逐渐增大，导致相关的神经系统疾病发病率增加，已有多例关于未经治疗的PAVF患者反复出现缺血性卒中的病例报道，同时有证据显示PAVF患者较PFO患者缺血性卒中及TIA复发率更高。为防止PAVF患者症状进展及预防相关并发症，一旦确诊即应积极治疗。治疗方法包括手术切除及介入治疗，手术为根治性治疗手段，复发率低，但局限于较大单发或病变，局限于单一肺叶的病灶；介入治疗创伤性小、易重复性、可保留更多肺组织，但多发广泛弥漫性病变为其禁忌证。
PAVF发生率低，缺乏特异性，极易被临床所忽视，但对于中青年缺血性卒中患者，发现存在RLS，当排除先心病如PFO等病因时，应考虑到在PAVF可能。随着诊断技术的发展，近年来已有较多病例报道PAVF相关缺血性卒中、Percheron动脉梗死、脑脓肿等神经并发症，并已有儿童TIA患者合并有PFO及PAVF的病例报道。提高对PAVF及相关并发症的认识，对减少临床漏诊、误诊意义重大。
中国卒中杂志 2019年2月第14卷第2期
作者：王丹凤（大连医科大学 江苏省苏北人民医院神经内科）徐俊（首都医科大学附属北京天坛医院神经内科 国家神经系统疾病临床医学研究中心）