温下剂的应用举例

编辑整理  邢思明

温下剂的应用举例

导读

峻猛之药攻伐力强，副作用大，易伤正气，临床用之当慎，但这类药如果运用得当，往往能出奇制胜，不过临床使用既要掌握剂量，又要中病即止，以免诛伐无过。

　　盛某，男，38岁，患胸背疼，每晚间则胃中腐气频作，呕酸返食，腹胀满微疼，不能饮食，感寒或感热都要加重，已十余年，近一二年，夜晚、早晨必泻一二次，脉之沉紧而弦，舌苔灰白，拟瓜蒌薤白桂枝汤不应，再拟乌头赤石脂丸仍不应。对于这样一个病案，应考虑怎样一个病机，又该如何治疗？

　　群友王顺利认为可以用大温脾丸，群友华胥堂中医觉得本案有热气上逆，中焦痞满，下焦寒饮。看似半夏泻心汤，但脉沉紧而弦，里实也，宜大黄附子细辛汤。群友天涯云水说：久积聚陈寒锢冷、食积，可用圣惠方——巴豆丸，用含巴豆方稍稍下之，再以健脾养胃方善后。胃中腐气频作、呕酸返食、腹胀满微疼、不能饮食属食积；感寒或感热都要加重、夜晚早晨必泻一二次为有形积滞存于胃肠或窠囊，常规药物不能触及撼动。舌脉亦相应。毕竟久病成虚，积滞除后当以健脾和胃善后，方能根治。

　　安老师发的这则医案是一老中医病案，据说这位老中医还挺牛！之所以说他牛，是因为每遇复杂点的病，他与别人考虑的总不太一样，但又总能获效。这个病案没有一定的方，病机是寒积作痛，不通则痛，不通则遇寒热都痛，需用温性泻下剂，自当首选巴豆剂，原病案用的是神保丸：

　　神保丸的组成：木香0.3克 胡椒0.3克 巴豆10枚（去皮、心，研） 干蝎1枚

　　待寒积通，会仍有呕酸返食等，可用理中丸加附子、吴茱萸等治疗善后。服后泻下八九次，喝凉茶一碗遂止，胸背疼豁然。

　　关于巴豆的使用要注意的事项，安老师说：巴豆都是入丸散，没有汤剂之说，巴豆的加工，第一步是将巴豆杵烂，然后去油，即用草纸沾，吸去油脂，以不见多少油才算告成。第二步是必须与别的药物充分混匀，我记得要杵三千下，以免误食量大的巴豆。巴豆用量极小，一般掌握在一分以下，且很少单独应用，一般都是放在复方中。壮汉吃一粒，还要腹泻两次呢！

　　巴豆遇热则剧吐泻，得冷则缓，甚至停止。巴豆不仅仅为泻下而设，而是通过泻下，荡涤寒痰实疾。寒积不通，有时不一定就大便秘结，大便有些溏滞不畅，反而会更严重些。如大承气汤治疗热结旁流，那就有腹泻，而且表现得更严重，当然本案不一定非用神宝丸不可。应该是这位医生手里恰好有神宝丸这味药，也就用上了。也许还有更适合的药。不过，当归四逆汤当然不可用了，因为脉紧浮嘛。

　　群友小刘觉得，本案既然是寒实积滞，用五积散应该也可以。安老师说：五积散的病机是外感风寒，内伤生冷症。主要功效为散寒除湿，理气活血，化痰消积。

　　附：五积散的相关内容：

　　五积散，为温里剂，具有解表温里，散寒祛湿，理气活血，化痰消积之功效。主治脾胃宿冷，腹胁胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心；或外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进；及妇人血气不调，心腹撮痛，经候不调，或闭不通。临床常用于治疗脾胃宿冷，腹胁胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心；外感风寒湿，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进；及妇人血气不调，心腹撮痛，经候不调，或闭不通。

　　功用：散寒祛湿，理气活血，化痰消积

　　主治：外感风寒，内伤生冷证

　　歌诀：五积散治五般积，麻黄苍芷归芍齐，枳桔桂苓甘草朴，川穹两姜半陈皮，发表温里活血淤，祛湿化痰兼顺气。

　　组成：白芷、枳壳、麻黄、苍术、干姜、桔梗、厚朴、甘草、茯苓、当归、肉桂、川芎、芍药、半夏、陈皮。

　　叶橘泉将五积散的适应证归纳为以下几点：

　　（1）胃内停滞寒饮宿食，胃痛或呕吐，脘腹胀满，或胃有振水音，腰膝有冷感者。

　　（2）脘腹挛急痛，疝气上冲，或冷气攻冲，呕吐，饮食不能下，上热下冷，或四肢厥冷者。

　　（3）妇人血气不调，月经不匀，或痛经，白带下，腰以下冷痛，脉沉迟者。

　　（4）妇人难产，或胎死腹中，或胞衣不下，腹痛，恶露不绝，伴有寒证、实证色脉者。

　　（5）咳嗽气喘，动悸迫促，胸内苦闷痞塞，喉间痰涎壅塞，伴有肩背臂痛，腰股挛急痛，脉沉实有力者。

　　（6）风寒湿痹，筋骨疼痛，跌打损伤，腰膂冷痛，脚气，脚膝拘挛疼痛，疝气腹中冷痛，或遇冷则发病，腰脚冷感者。

　　（7）感冒风寒，恶寒头痛，不发热，全身疼痛，胸闷，咳嗽气逆，或腹痛，脉实无汗者。

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