重温真武汤证 #C101

重温真武汤证

真武汤出自张仲景《伤寒论》中，共两条。其中一条出自辨太阳病脉证并治中第六·82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”

另一条出自辨少阴病脉证并治第十一·316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。”

真武汤本是伤寒热性病发展到末期少阴病的方药证，而仲师将其列入太阳病的中篇来论述，是有深意的。《伤寒论》82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”首冠太阳病，一语点明，这不是太阳病，是太阳病发汗不合法以致汗出不解，热反不退，津液虚其表，内激动水饮的心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地陷入少阴的虚寒之状态。这是对“伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”(39)以免识证不准的警示。是对“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”（38）临证乱用麻黄汤，大青龙汤的有力棒喝。仲师可谓谆谆教导，不愧为一代中医实践医圣。

而另一条列入了少阴病篇辨少阴病脉证并治法

第316条 “少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”既然冠以少阴病就当与少阴病提纲，脉微细，但欲寐也联系起来，又要和太阳篇的真武汤条有机联系起来，这样才能融会贯通仲师真武汤的深意，中医一特点，门派理论众多，大师都用各自理论诠释了此条，这里我也就不再注解。

真武汤，又名玄武汤，小玄武汤，辅行诀小玄武汤：“治天行病，肾气不足，内生虚寒，小便不利，腹中痛，四肢冷者方，”我们可做参考，并未出仲师所论真武汤证范围。玄武者，北方司水之神也，自是专为调理水分而设，原文也指出“此为有水气”。

真武汤的眩晕，运动失调，水悸又自当与苓桂术甘汤相鉴别，苓桂术甘汤以太阳水气为主，脉沉紧；而少阴的真武汤以机能沉衰，欲寐，欲卧，恶寒而蜷卧，倦眼常闭的精神疲乏之四肢不温，里虚寒水气为主，大多脉微细，沉微间有浮弱者。

真武汤证的形成有如下几个途径：

1、按六经传变规律，按步就班而来

2、由少阴的麻黄附子甘草汤或麻附辛发展为真武汤证

3、直中，疾病一出现即为少阴之真武汤证

4、变证，大多为发汗过多，误汗或误下而来

下一病案为治不合法，又养护不当所致。

一老太、78岁。

主诉：腹痛腹泻已半年余。

现症：每腹中雷鸣，蠕动疼痛，必急入侧，泄下少量稀水便，仍感腹中发胀隐痛不舒，似还有水便，泄下才舒，但无论怎么努挣，总也排不出，只好作罢，如此一白天二三次，夜晚也要两次，已达半年之久。头晕眼花，口干不渴，耳鸣耳重听，食欲不振，目赤畏光，眼泪淋漓，手足不温，舌质淡，苔白，脉微细。

一般叙述：缘于去年夏季，天气炎热，总吃冰箱冷藏的水果，诸如苹果，黄瓜，西红柿，西瓜，某次食葡萄过多，贪凉过度，而发热，恶寒，腹泻，经输液病愈后，逐渐成现在病况。

此病案，在安医生群内广泛展开讨论，大家都踊跃参与。有朋友用生姜泻心汤，痛泻要方合桂枝人参汤，也有朋友用大黄附子汤，附子粳米汤；从大家讨论所给出的方，显露出大家看到了：寒、虚、湿，这是对的。

但选方用药应再仔细推敲。中医并不难，难就难在临床实际面对病人，认得寒、热、虚、实，这“简单”东西，不管什么家都是一样的。安医生不止一次说过，频频入厕而无便，这一般是补中益气汤病机，我们要掌握这病机的理，不一定非用这药。显是大黄附子汤为寒实之证与本案病机的虚坐努责不适，本案也未见有明显的火热之象，目赤流泪也不是火，是虚寒湿饮之气上冲所致。俗语“拉出火来了”是对该病机的高度形象概括；大便不畅，不一定都是实、湿、热，临床虚、寒屡见不鲜，所以我们要有整体观，具细辨力。

考虑方：真武汤加干姜

实际处方：白茯苓15.  白术15.   白芍15.   附子10.   生姜15.  干姜8.  五剂。水煎50分钟。一剂煎好后，分三次服完。

结果：一剂腹胀，腹痛，水泻便消失，头晕眼花耳鸣大减，食欲增加，三剂目赤流泪不复存在，五剂恢复到半年前，遂停药。

真武汤，我们在临床实际应用中，也不一定非要拘于仲师的伤寒误汗，误下，直中之病因病机及传变途径，只要见到头晕眼花，心悸振振欲劈地之动摇性疾病，手足不温，喜暖热，脉弱一类机能沉衰性疾病均可用真武汤，临床也不用多大量，各药15克以下即往往达到立杆见影，出神入化的神奇效果，记的安医生一篇文章就叫做：辨证精准，是大药剂量的克星。

安医生不单治病救人，还可启迪人生