［病例讨论］（12）妊娠期并发脑血栓1例
病例来源：
2016-12-25
湖南生殖内分泌与产前诊断（一）群
徐希见
山东省日照市中心医院
请教老师们，患者33岁，孕60余天，因“突发左侧半身不遂3小时余”于2016-12-23入院，CT、MRI提示右侧颈内动脉、大脑中动脉阻塞，予溶栓等治疗。现神智清醒，予抗凝、降颅内压、营养脑细胞等综合治疗中。既往有偏头痛病，有CIN3级宫颈锥形切除史，剖宫产史，无高血压、糖尿病等病史。初步考虑脑血栓病因与先天脑血管发育异常有关。现患方决定放弃妊娠，那么何时终止妊娠合适？采取人工流产还是药物流产？
王若光
若光医学中心
建议慎重考虑是否终止妊娠，因为终止妊娠过程及其后，凝血机制被激活，可能加重脑血栓。雌激素水平对血管内皮具有保护作用，改善血管顺应性，与孕激素一起可以开放外周循环。正常使用妊娠期安全抗凝，应该比终止妊娠更利于控制和改善血栓。低分子肝素的妊娠期安全性很清晰，拜阿司匹灵（阿司匹林肠溶片）妊娠期的安全剂量对于抗凝也是有效的，也可以考虑中药。中药安胎方药其实大多含有黄酮类，具有抗凝和改善循环作用。
记得八年前，上海一位女性患者脑血栓，月经期加重，当地医生说与月经没有关系，我就详细讲述过月经与脑血栓之间的关系。月经期、产后及流产后，都会呈现高凝状态，加重血栓。
中药传统认识及相关方药，如安胎方、产后生化汤等，对于抗凝及改善血管内皮损伤，阻止血栓和消除血栓形成，具有很好的作用，研究报告很多很多。一般熟悉的是维脑路通，成分就是芦丁、桷皮素、黄酮类。植物黄酮类成分抗凝、抗栓，保护血管内皮，改善小血管炎症等，具有很好作用，还有银杏黄酮等。这其中有较复杂的化学与药理机制，我们也正在深入研究中。
徐希见
山东省日照市中心医院
嗯嗯，也就是说虽然雌激素可以增强血液粘滞度，但是继续妊娠比终止妊娠对目前的抗凝治疗更有利对吧？可患方要求终止妊娠，都孕60多天了，该什么时候终止好呢？
王若光
若光医学中心
这个病例我的看法是不支持终止妊娠。如果条件允许，目前情况稳定，在维持妊娠基础上治疗脑血栓，应该效果更好。但也不是说一定勉强，需要综合考虑，主要是权衡利弊。妊娠维持的高雌孕状态，对抗凝药效有提高，也有血管保护的益处。终止妊娠过程及其后，也存在风险。
这个病例提示，许多人平时对于血管和血栓状态是多么忽视。还有争论外国人不坐月子的问题，其实都是很无知的表现。妊娠期和产后发生血栓的人越来越多，这提示日常生活和健康知识、日常体检、基础状态，以及孕初相关检查是多么重要。如果这么无知，这种血栓结局就会更加普遍。
拜阿司匹灵是目前全世界用药的第一位，这并不是偶然，而是相关药物不足，而阻止血栓事件需求量太大了。中药相关研究需要更进一步，特别是妊娠期、产后以及日常潜血栓状态的明确，而不是无知状态。
建议该病例明确凝血机制及相关检查、血小板计数、血栓弹力图、血流变等，相关检查完善后综合分析判断，制定溶栓方案。抗栓酶的妊娠安全性如蚓激酶不明，尿激酶FDA属B类，可用，拜阿司匹灵与潘生丁的联用也可以。
如果坚持要终止妊娠，可要沟通清楚了，这对医生也是一个考验。妊娠状态下，雌孕激素增强血液黏稠度的因素，与改善血管顺应性和改善循环相比，作用并不强。相反，终止妊娠过程及其后内分泌、凝血和血流动力学等变化，反而是一个易栓或栓子形成期。抗凝与流产后止血和内膜修复问题，需要仔细权衡考虑。如果终止妊娠，生化汤很重要，即可抗凝，又能促进子宫复旧。能达到这种协调的，也只有中药了。许多人盲目攻击中医药，提示对化学、药理及病理生理知识的严重不足。
徐希见
山东省日照市中心医院
王老师，听了您的指导，我对血栓后终止妊娠有了不一样的理解，谢谢您！该患者的凝血机制相关检查我还没有了解，就是住院时紧急多学科会诊时，脑卒中救治中心医生说需要发病3小时内溶栓，越早越好，但入院时已经发病3个多小时了，堵塞的血管又比较大，溶栓后24小时恢复不太好。现在是发病第3天脑水肿期，也不适合终止妊娠对吧？
王若光
若光医学中心
是的，这个时间不适合终止妊娠，极易引发新血栓。旧栓仍在，并且引起凝血因子及机制紊乱的状态仍然未纠正，再添新栓，或激素因素，或血管刺激收缩因素，可能加重病情。关键是终止妊娠过程和流产后新的高凝状态，和止血修复的矛盾，以及目前缺氧、抗凝、水肿等因素交织在一起时，并不建议马上终止妊娠。如果再拖四周，妊娠和胚胎情况也更易明确。
徐希见
山东省日照市中心医院
还有一点我有点儿纠结，如果终止妊娠，清宫后内膜损伤面会消耗大量的凝血因子，那么对全身其他部位特别是脑血栓的影响是利还是弊呢？再就是抗凝治疗过程中如果出现阴道流血等流产征象，我们妇产科该如何会诊指导呢？如果想保胎该怎么办？如果还是想放弃该怎么办？
王若光
若光医学中心
是的，抗凝治疗过程可能会流产。还有用药等一系列问题，需要充分沟通与说明。并不是说一定不能终止妊娠或维持妊娠，在相关机制上医生心里清晰，风险也清晰。如果发生流产，也可以迅速终止，并阻止流产后大出血等。
徐希见
山东省日照市中心医院
嗯嗯！那么想保胎的话还是地屈孕酮、保胎灵等常规保胎吗？
王若光
若光医学中心
这个可能并不存在保胎问题，用药时注意即可。阻止血栓形成，治疗血栓过程，对妊娠维持本身有利有弊。血栓本身对妊娠维持有影响，而抗凝对妊娠也可能造成影响，甚至无法明确哪个影响更重。如果在治疗过程中妊娠维持较好，可能终止的理由并不充分。如果治疗血栓过程中发生流产，当然要尽快处理，不能保留，并综合考虑血栓、凝血、止血与修复，以及血管收舒和内分泌等变化因素。虽然地屈孕酮药理并不增加血栓，但建议做好去留的决定，如果妊娠和胚胎指标好，可用以阻止出血。
徐希见
山东省日照市中心医院
好的！那个平衡点及处理节点不好把握。这个病例之后的妊娠转归我再向您汇报请教哈！非常感谢王老师的耐心细致指导！