合并肾功能不全，抗凝药物怎么选？

*仅供医学专业人士阅读参考

抗凝药物区别在哪里？

肾功能不全，对人体的凝血功能和药物代谢都有较大的影响。深静脉血栓/肺栓塞、房颤等患者合并肾功能不全，其缺血风险和出血风险均升高，因此，这部分人群的抗凝治疗较普通人群更为特殊。

基于肾功能水平选择合适的抗凝药物并在使用过程中监测肾功能或凝血指标非常重要。那么合并肾功能不全的患者，抗凝药物怎么选，我们一起来了解一下。

1、常用抗凝药物的种类

口服抗凝药：

• 维生素K拮抗剂（华法林）；

• Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）；

• 直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）；

胃肠外抗凝药物：

• 普通肝素；

• 低分子肝素；

• 凝血酶抑制剂（阿加曲班、比伐卢定等）；

• Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠）。

2、可应用于肾功能不全的抗凝药物

■ 口服抗凝药

1）华法林——可用于肾功能不全患者，并且是终末期肾病患者长期服用抗凝药物的首选

华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，不依赖肾脏，其代谢产物仅有微弱的抗凝作用。因此，华法林适用于几乎所有的肾功能不全患者，尤其是终末期肾病者长期服用抗凝药物的首选。

应用华法林抗凝过程中，应注意密切监测国际标准化比值（INR）、INR在治疗范围内的时间百分比（TTR）和肾功能，并密切关注出血风险、血管钙化风险和华法林相关肾病风险。

2）新型口服抗凝药（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、达比加群酯等）——在轻中度肾功能不全患者中应用的循证证据充分，是这些患者优选的抗凝药物

直接口服Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、依度沙班）和直接口服凝血酶抑制剂（达比加群酯）合称为新型口服抗凝药（NOACs），其治疗窗宽，有良好的剂量反应关系，常规使用不需监测凝血功能。不同NOACs的代谢途径及在肾脏的清除率不同，阿哌沙班经肾脏清除最少。肾功能不全患者，需个体化选用药物及确定剂量。

表1 NOACs的药代动力学性质

表2 肾功能不全患者NOACs的推荐剂量

■ 胃肠外抗凝药物

1）普通肝素（UFH）——可用于肾功能不全患者，是严重肾功不全者的首选抗凝剂

普通肝素给药方式为静脉输注或皮下给药。该药主要经网状内皮细胞系统清除和降解，少量经肾脏排泄，因此，可用于肾功能不全患者。使用过程中，需根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整剂量。在严重肾功能不全的患者中，需要降低普通肝素的初始负荷剂量和维持剂量。

此外，普通肝素治疗窗窄，半衰期短，甚至在严重肾功能不全者中，停药后其抗凝效果也能在1-4h内快速消除，是严重肾功不全者的首选抗凝剂，可用鱼精蛋白快速拮抗。

表3 肾功能不全患者普通肝素的推荐剂量和监测措施

2）低分子肝素（LMWH）——肾功能不全的患者使用低分子肝素时受到限制

低分子肝素皮下给药，主要通过肾脏排泄；因此，肾功能不全的患者使用低分子肝素时受到限制。不同分子量的LMWH在肾脏中的清除情况略有不同。随着肾小球过滤率（eGFR）下降，LMWH排泄减弱，可能在体内蓄积。

肾功能不全患者依据肌酐清除率调整剂量和用药间隔，严重肾功能不全患者禁止使用。LMWH可通过给予鱼精蛋白进行部分拮抗。在应用肝素或LMWH的过程中，需要注意肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险。

表4 肾功能不全患低分子肝素的推荐剂量和监测措施

3）阿加曲班——肾功能不全患者可用，尤其是发生HIT患者的抗凝治疗

阿加曲班给药方式为静脉滴注，16%原形从尿液排泄。阿加曲班可用于肾功能不全患者，尤其是发生HIT患者的抗凝治疗，需根据APTT调整用量，eGFR越低，阿加曲班需要的剂量越小。

表5 肾功能不全患者阿加曲班的推荐剂量和监测措施

4）磺达肝癸钠——eGFR＜50ml/（min·1.73m2）的患者常规抗凝治疗不建议使用磺达肝癸钠

磺达肝癸钠给药方式为皮下注射或给静脉给药。该药64%～77%被肾脏以原形药物形式代谢。eGFR＜50ml/（min·1.73m2）的患者的常规抗凝治疗不建议使用磺达肝癸钠。

表6肾功能不全患者磺达肝癸钠的推荐剂量和监测措施

参考文献：

[1] 利伐沙班说明书.

[2] 艾多沙班说明书.

[3] 达比加群脂说明书.

[4] 阿哌沙班说明书.

[5] 普通肝素说明书.

[6] 阿加曲班说明书.

[7] 磺达肝癸钠说明书

[8]中国微循环学会周围血管疾病专业委员会.静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识.《血管与腔内血管外科杂志》.2021年1月.
[9] 李莹, 都丽萍, 陈跃鑫, 等. 利伐沙班药动学及临床监测[J]. 临床药物治疗杂志, 2018, 16(4): 80-85.
[10] Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, et al. Antithrombotic therapy for Atrial Fibrillation: CHEST guideline and expert panel report[J]. Chest, 2018,154(5): 1121-1201.
[11]Saheb Sharif-Askari F, Syed Sulaiman SA, Saheb Sharif-Askari N. Anticoagulation therapy in patients with chronic kidney disease[J]. Adv Exp Med Biol, 2017, 906: 101-114.

本文首发：医学界临床药学频道

本文作者：师春焕