髋关节失稳——病因、诊断和治疗
编者按：髋关节骨性关节炎临床多见，从20岁的年轻人到60岁的老年人，因运动不当、发育异常等种种原因皆可发病。轻型骨性关节炎病人常被误诊为滑膜炎、发育不良、坏死等，造成医者困惑、病人恐惧。充分了解本病的病因、病理机制，有助于解决以上实际问题。
为便于理解，本文额外加入配图、动画等，向原作者致敬！
本文翻译过程中，得到了江苏省中医院姚晨教授提供的动画及解放军总医院李春宝教授的翻译协助，在此一并致谢！
困惑：microinstability直译为“微观不稳定”，笔者译为“失稳”，欢迎高手留言指正。
髋关节失稳是目前公认的年轻患者疼痛和功能障碍的潜在原因。髋关节失稳的原因包括髋关节骨或软组织异常和关节囊医源性损伤；然而，许多患者缺乏明确的病因。治疗通常从广泛的非手术方法开始，强调调整运动方式和理疗。外科干预着重于治疗潜在的病因以及关节内任何相关的病理学。在许多情况下，排除骨性原因后，可以考虑关节镜下关节囊紧缩缝合。在这篇文章中，我们回顾一下和髋关节不稳密切相关的解剖、病因、诊断和各种治疗方案。
概 念
髋关节不稳定，通常定义为超出髋关节生理活动范围的运动导致的疼痛。创伤所致的髋关节脱位和半脱位的诊断和治疗得到了很好的描述。
髋关节失稳并没有引起太多的关注，因为它与前两者相比更不好界定，临床表现不典型，缺乏客观评价标准，近年来因年轻患者和运动员经常出现疼痛和功能受限，本病才渐受重视。
髋关节失稳的病理基础
1.轻微的解剖异常
2.关节囊韧带松弛和/或关节周围肌肉无力
3.反复微损伤，如和髋关节旋转、轴向载荷密切相关的体育运动，如瑜伽、体操、舞蹈、武术、足球、网球、棒球、高尔夫、花样滑冰等
上述原因增加了股骨头相对于髋臼的活动范围，最终损伤了盂唇、软骨或关节囊。
髋关节失稳的诊断，需要结合病史、体格检查和影像学证据综合评估。
髋关节失稳的治疗，应首先注意臀部肌肉力量的康复和加强。
手术治疗应着眼于潜在的病因及相关的关节内病变。
如果髋关节没有明显的骨性畸形，治疗通常包括关节镜下关节囊修复、紧缩缝合以及最重要的盂唇修补，毕竟盂唇是维系关节稳定型的重要结构。
ANATOMY解剖因素
传统认为髋关节是同心圆高度匹配的球窝关节，其实不然。
重点
最新的解剖和有限元分析表明，股骨头和髋臼并不是完美的同心圆或球面关系。生理负荷就可以使关节面产生平行位移，股骨头圆心相对髋臼甚至可发生2~5mm的滑动。
正常髋关节的稳定型取决于骨性结构和软组组的关系。髋臼窝呈半球形结构，覆盖170°的股骨头，前倾15~20°，外翻45°。
盂唇宽3~8mm，环绕在髋臼周缘，使得股骨头覆盖增加了25%，髋臼容积增加20%。股骨颈干角130°，前倾角约10°，股骨和髋臼联合前倾和外翻增加后方更多骨性覆盖和关节稳定性，允许更多的髋关节屈曲和外展；由此导致髋关节前方的稳定更依赖于软组组结构，尤其是髋关节处于极度内收、外旋位（类似于4字试验）。
髋关节软组织结构包括髋臼盂唇、圆韧带、关节囊、肌肉。正如前面提到的，完整的髋臼盂唇增加了股骨头表面覆盖和髋臼容积，由此增加髋关节的稳定性和在关节应力的均匀分布。此外，盂唇作为髋关节中央间室和周围间室之间的“密封条”，维持关节内负压吸引作用。
一项最近的生物力学研究表明，髋关节盂唇撕裂可减少60%的关节抗牵引力，充分说明盂唇在髋关节稳定性中的重要作用。圆韧带是圆形略显扁平的软组织，起于髋臼横韧带和髋臼窝后下方，止于股骨头凹。圆韧带在髋屈曲内收外旋的位置收紧，这表明它对髋关节稳定性还是有作用的。
髋关节囊韧带复合体由四个密切相关的结构髂股韧带、耻骨韧带和坐骨韧带和环形轮匝带。前三条纵韧带螺旋环绕股骨头并附丽于盂唇上方的髋臼周围，形成关节囊韧带和盂唇之间的潜在凹槽。髂股韧带最强大，也被称为Y型韧带。它呈倒Y形，近端附丽于髂前下棘的底部，远端分两束，一束斜跨关节抵止于转子间嵴至大转子，外一束抵止于小转子方向。髂股韧带限制髋关节屈曲位外旋、伸直位内外旋。耻股韧带起源于髋臼前缘行向下后方包绕股骨头，类似一个吊索或吊床。耻股韧带没有远端骨性止点；相反，它弯曲延续于髂股韧带的内侧和坐股韧带的远端。耻股韧带限制外旋，特别是在髋关节后伸位。坐股韧带起源于坐骨髋臼缘，螺旋形向外上止于大转子基底部。坐股韧带限制髋关节在屈伸时内旋、后移。轮匝带是关节囊内环绕股骨颈的纤维带。它构成髋关节囊内最狭窄的区域，并被证明在限制髋关节轴向牵张方面起重要作用。
髋关节韧带示意图
三条环绕股骨近端的纵形韧带和环形的轮匝带构成髋关节“螺旋窝”机制。伸髋时，髋关节处于潜在不稳定的位置，关节囊韧带复合体被“拧紧”，将股骨头紧压在髋臼内。相反，髋关节屈曲、内收、外旋时这些纤维结构松弛，软组织约束较弱，从而使其具有较强的稳定性。
关节囊韧带的结构解剖在髋关节镜检查中扮演重要角色，特别是在讨论髋关节失稳的治疗时具有重要意义。相对于关节轮匝带，关节镜下看不到三条纵行韧带。最近一个基于钟面系统的尸体研究这样描述三条纵行韧带：他们的边缘是关节镜的入口和关节内的地标。这三个韧带能够在关节镜下观察到，并且能够使60%的关节囊得到加强剩下40%的关节囊没有覆盖（三韧带之间的三个空隙)。
肌腱结构在髋关节稳定性中的作用尚未阐明。然而，关节周围的肌肉收缩增加了关节的反作用力，把股骨头紧紧挤进髋臼，这可能有助于提高髋关节的稳定性。此外，髂腰肌肌腱因其解剖位置，可以抵抗股骨头前移，从而提供额外的稳定性。
ETIOLOGY病因学
髋关节失稳源于髋关节解剖异常，无论细微还是非常明显，只要是长期持久存在的劳损。这些力量通常包括重复的关节旋转和轴向负荷，如高尔夫、花样滑冰、体操、芭蕾舞、武术、足球、美式足球、网球和棒球。这些重复的力量会导致髋关节的软组织损伤，包括盂唇、关节囊韧带复合体。这可以导致股骨头相对于髋臼的位移，这反过来又可以加重周围软组织结构的进一步损伤。最终，异常的股骨头位移导致作用于盂唇压力的增加，以及关节囊微损伤的增加，从而出现盂唇撕裂和关节囊韧带的拉伸，导致有症状的髋关节失稳。最终导致骨和软骨的损伤，潜在地导致髋关节早期退行性改变，关节软骨抗剪应力下降。这些人可能出现或不出现潜在的关节松弛。
讨论髋关节失稳的原因和治疗，基于潜在的原因分成六类是很有必要的：严重的骨性畸形或发育性髋关节发育不良、结缔组织疾病、创伤、运动/轻伤、医源性和特发性。
髋关节发育不良（DDH）在西方人口中发病率约为1%，病理改变从轻微的发育不良半脱位到严重的骨畸形完全脱位。DDH典型的解剖的变化包括一个畸形的股骨头、前外侧覆盖不全髋臼变浅、髋臼侧外翻增加、髋臼和股骨近端过度前倾。由于异常的髋关节应力，这些骨性畸形可导致关节失稳和早期退行性改变。DDH是股骨头覆盖不全的问题，但股骨头的过度覆盖导致股骨髋臼撞击综合征（FAI）也被认为是一个髋关节失稳的潜在病因。凸轮撞击时股骨头颈部骨突与髋臼边缘碰撞，从而导致关节软骨缘损伤。钳夹撞击发生在髋臼过度的骨性覆盖，如髋臼后倾或臼窝过深，导致盂唇损伤或撕裂。按照髋关节不稳定的条件，认为在髋关节活动范围的极限，股骨头颈和髋臼缘的撞击产生杠杆力。此外，一个明显后倾的髋臼因为缺乏后方覆盖，甚至可能出现后方不稳定症候群。
结缔组织疾病的患者，如Ehlers-Danlos综合症、Marfan综合征或Down综合征，也可能易患髋等关节不稳。异常的胶原形成和容量可导致髋关节的关节囊韧带复合体结构松弛，导致髋关节不稳定或半脱位。
创伤后的髋关节失稳继发于髋关节脱位或半脱位，如车祸或运动损伤，导致髋关节关节囊韧带复合体损伤，和或合并盂唇撕裂伤。髋关节脱位最常见的机制是后脱位，由通过弯曲膝盖的传达暴力引起。无合并骨折的髋关节脱位通常是稳定的；因此，立即手术治疗通常是没有必要的。然而，在一些患者，广泛的软组织损伤可能导致髋关节松弛，导致有症状的髋关节失稳。
髋关节关节囊韧带复合体长期遭受重复、微创伤也可能导致有症状的关节失稳。正如前面提到的，需要髋关节重复性旋转和轴向载荷的运动给运动员带来关节微创伤的风险。此外，一些运动员可能有亚临床松弛的软组织，使他们达到髋关节的极限运动范围。这对运动员参与舞蹈、体操和游泳（包括花样游泳）是有利的，类似于投掷运动员的肩关节，但同时也使他们更容易发生髋关节不稳和损伤。
医源性髋关节不稳比较少见，仅见于文献报道。有症状的髋关节不稳病例大多数见于人工髋关节置换术，但它也可见于髋关节开放手术，如需要进行转子间截骨和关节囊成型的髋关节外科脱位术。此外，一些文献报道髋关节失稳甚至脱位见于髋关节镜手术中切开的关节囊没有缝合。
最后，特发性髋关节失稳、潜在的结缔组织疾病、有创伤史或髋关节手术史的病人缺乏明显的骨性畸形。此外，他们可能有其他相关因素：轻度全身韧带松弛（或亚临床型结缔组织病），轻度髋关节发育不良的X线诊断轻微不符合，轻度的FAI或其他骨性异常，和/或局灶性囊冗余和松弛。
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