《医学衷中参西录》医案（一）--麻黄加知母汤

今天，我们讲一讲张锡纯的对麻黄汤的发挥--麻黄加知母汤。

首先，我们先看看麻黄加知母汤的描述：
麻黄加知母汤--治伤寒无汗。
麻黄（四钱） 桂枝尖（二钱）  甘草（一钱）  杏仁（二钱，去皮炒）  知母（三钱）    
先煮麻黄五六沸，去上沫，纳诸药，煮取一茶盅，温服，覆被取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

那么，一沸时间有多长？这要视室温､火力､药材量､容器的口径及其质地等因素而定｡根据实际情况,粗略估计一沸大约30秒｡也就是说，麻黄加知母汤用法则为，先煮沸水，放入麻黄沸腾大约2.5-3分钟，除去药沫，把其他药放入锅里煮成一茶盅的量（大约150-200ml），趁热口服，服药后盖厚被至微微出汗即可。

接着，医家张锡纯描述了用药的几个注意事项：

1. 桂枝去皮与不去皮：去皮--老枝；不去皮--嫩枝。

2. 方解：麻黄--直走太阳，外达皮毛，借汗解以去外感之寒。兼入手太阴经。桂枝、甘草--温肌肉，实腠理，助麻黄托寒外出。杏仁--降逆定喘。知母--发表兼清余热，入胸中化合而为汗。

3. 伤寒与温病，始异而终同。“精微浩繁，万言莫罄，欲精其业者，取原书细观可也”。

4. 古今剂量用药差异：“用药以胜病为主，此中因时、因地、因证、因人，斟酌咸宜，自能愈病，安可有拘执之见，存于心中也哉”。

在《医学衷中参西录》第五期第五卷中的《论伤寒脉紧及用麻黄汤之变通法》里，再次描述麻黄加知母汤的内容：

伤寒无汗病证的脉象：脉紧--形如转索--有力且无起伏（严寒束其外表，其收缩之力能逼营卫之热内陷与脉相并，以助其有力；而其收缩之力又能遏抑脉之跳动，使无起伏。）

那么，张仲景用麻黄汤可治表寒无汗之证，为什么张锡纯不直接用麻黄汤，而是在麻黄汤基础上加个知母呢？

张锡纯发现有时候麻黄汤治疗后，外感表邪可解，有时却不尽其然。因此通过仔细辩证思考，发现：“服麻黄汤汗出后，其营卫内陷之热若还表随汗消散，则其病即愈。若其热不复还表而内陷益深，其热必将日增，此即太阳转阳明之病也。”也就是说，有些太阳表证热邪内陷转为了阳明病，需要加一味知母来清里热，防止传变。

那么在临床中效果如何呢？张锡纯记录了几个病案：

不宜加知母的病案：

患者A，近四十岁，得了外感病，通过治疗后痊愈，于是出门办事，后又得了外感，这回他的症状比之前加重了，“内外俱觉寒凉，头疼气息微喘，周身微形寒战”，张锡纯为他进行诊疗，六部脉皆无，重按亦不见，这时候张锡纯有些害怕，问患者是否有其他症状，幸好没有其他不适，于是在麻黄汤原方中加了生黄芪一两，服药后痊愈。

患者B，三十多岁，吸食鸦片，身体瘦弱，在冬天得了伤寒，自己还懂一些医学知识，给自己开了麻黄汤，一点都没有出汗，就来找张锡纯诊疗。患者脉微细，于是在麻黄汤基础上加生黄芪五钱，服药后痊愈。

患者C，少年，阴虚体质，在冬天得了伤寒，恶寒，舌淡白，脉弦细。请了一位医生诊病，这位医生因C体弱，不敢用麻黄发汗。又请张锡纯去诊病，张锡纯说：“麻黄发汗之力虽猛，然少用则无妨，再辅以补正之品，自能稳妥奏功矣。”于是开了一付方子：

麻黄钱半（即一钱半），桂枝尖一钱，杏仁、甘草各钱半，生怀山药、北沙参各六钱。煎汤服用。如不出汗，再加西药阿斯匹林二分许（现在可用一些其他的解热镇痛药）。

患者服用药物后痊愈。

适宜加知母的病案（太阳阳明证）：

李姓患者D，少年，得伤寒已经超过10天，表证没有缓解，偶尔有恶寒，头微痛，心中自觉发热，小便色黄，苔白，脉浮弦，重按有力。诊断为热入太阳（膀胱）腑证。予方为：

麻黄汤加知母八钱，滑石六钱。

服药后痊愈。

综上所述，麻黄汤加知母适用于太阳阳明证，表现有阳明热证，脉重按有力，此外，治疗时的药物加减应遵循三因制宜。