《急诊医师值班日志》265(咽喉部不适隐藏的“杀机”)
咽喉部不适隐藏的“杀机”
宁波一院宗建平
世界是美好的，又是残酷的。生命是顽强的，又是脆弱的。生命的唯一性，更突现生命无常。
我在《急诊医师值班日志》117（华盛顿死亡背后）中，曾写过一个小小的发热喉痛，如何成为一个堂堂美国总统的致命杀手。没有发热疼痛的喉部不适，同样也可能是隐形的杀手。
你可能会问，喉部不适真的也会“杀人”？前不久真的发生了。
患者女 ，50岁。数月前因为喉部不适，去查了甲状腺，发现甲状腺有结节，做了手术，结果是早期甲状腺腺癌。
手术后，患者不时感到喉部不适，这可以理解。一天前，喉部不适又加重，到了晚上总是感到与往常有点不一样，路走快了有点气促，想想，还是到医院去看一下比较放心。
半夜里，患者急匆匆赶到了急诊室，接诊医师认真问了病史。患者咽喉部总感到像有东西塞住一样，不痛也不痒，吃饭进食也没有哽噎感。无发热、心悸及咳嗽咳痰等其它不适，除甲状腺开过刀外，没有其它疾病。
医师又仔细询问了，是不是担心甲状腺问题，最近有什么不高兴事，或者特别累了？患者失口否认。
检查体温35.9摄氏度，脉搏 73次/分，血压117/80mmHg，心律齐，无杂音，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，下肢无浮肿。
给患者做了血常规、肌钙蛋白、血气、血生化和心电图检查，除通气有点过外，均没有发现有明显异常。
胸部CT只是慢性炎症留下一些疤痕，也没有发现食道等有问题。
（附当时相关的检查）。
检查做得够“多”了，如果没有发生后面的问题，完全可能写一篇吸引眼球的文章（“医院过度检查”之类）。
当时患者一般情况还好，考虑是不是甲状腺手术后，有点心理压力，做了心理安慰，患者感觉症状好了一点，就让患者先回家观察，有情况随时来院。
由此，埋下了难以挽回的隐患。
没想到，第二天早上起床刷牙时在家中晕厥，呼之不应，无四肢抽搐，无大小便失禁，无发热等，送至当地医院，经心肺复苏1小时后恢复自主心律，血压需大剂量升压药才能维持，转送至我院急诊，随即收入ICU。
没有想到，在急诊室做了那么多检查，没有一点征象或迹象提示急性冠脉综合征或急性心肌梗死，还是没有逃过那悲惨的厄运。
没有想到一个并不起眼的喉部不适，恰是死亡前兆。
（附出现意外后相关检查报告，提示是急性心肌梗塞。
公众可能会问，为什么会出现这种情况，得先从咽喉部不适或哽噎感说起。
咽喉部有梗塞感或梗噎感是临床常见的一种表现。这种症状在门诊很常见，首先要除外五官科、胸部及食道肿瘤或冠心病等实质性疾病，经过仔细检查后，无实质性疾病，要考虑是心理因素所致，我们常借用中医学上一个诊断，叫梅核气。
中医学上，梅核气概念是在咽喉部有堵闷感、感觉有痰，但是咽之不下、吐之不出。中医认为这种情况与情绪不畅或者是寒热错杂的原因有关系，这个应该是选择调理情志的，然后配合寒热并调的药物来治疗。一般常用的有逍遥丸配合半夏泻心汤，如果吃一段时间药物效果并不理想，建议去医院做喉镜检查，看是不是存在喉炎，如果是有炎症可以选择抗生素的药物对症治疗。用药期间注意饮食，一定要清淡、不要吃太多油腻的、太过于辛辣的食物、也不要让自己太过劳累，主要是放松心情。
本例病例提醒大家，喉部不适或哽噎感，有可能是急性冠脉综合征或急性心肌梗塞早期的一种表现，要高度警惕！
急性冠脉综合征或急性心肌梗塞，典型表现以疼痛为主，常为突然发作，胸口压榨样疼痛，也可表现为全身症状、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭。
不典型症状，有乏力、胸闷、心慌、心悸、烦躁等前区症状。少数可表现为牙痛、咽痛或哽噎感、左上臂内侧痛或上腹隐痛等。
因为前一例病例教训深刻，没想到，过了几天后，又来了一个类似的病例，这次终于没有让悲剧再次发生。
这不得不引起我们的思考。
问题是，当牙痛来医院时，会想到是急性心肌梗塞的早期不典型症状？曾经有一个医科大学的校长，因为牙痛，到急诊配了点止痛药，结果发生不该发生的事，为此，那医师受到指责和自责，改了行。
回到本次要讨论的问题。当喉部不适，特别是甲状腺肿瘤开刀后，有喉部不适，你会想到是急性心肌梗塞？本例病例首诊时，医师已经想了这种可能，可当时相关检查都正常。面对这种情况，我们该怎么办？
我个人只能说除了无奈，还是无奈。有人可能会说，喉部哽噎感来医院患者，特别晚上来的，要学会感受患者，深思为什么会半晚来就诊，虽然检查没有异常，急性心肌梗塞相关检查都正常，仍然要当心，但作为当事者，你会怎么做吗？
说实在，这不是任何人都能感受得到的，真的很难、很难、很难！
这例病例再次告诉我们，简单的症状，可能是复杂的。复杂的，往往信息通量是相对足够的，反而简单。
这例病例再次证明，生命是无常的，这是真实的。
附：
《急诊医师值班日志》117 华盛顿死亡背后
“华盛顿到底是怎么死的？”这个问题在美国首任总统华盛顿死后的200多年里，一直成为社会各界研究的热点。1999年，美国乔治·梅森大学历史学教授彼得·亨利克斯把他的研究成果写成了《他死亡和活着一样：乔治·华盛顿的去世和葬礼》一书。
1799年12月12日，已经退休的美国首任总统华盛顿顶风冒雪骑马来到了山庄，他的衣服都湿透了，但是仍兴致勃勃地在外边呆了5个小时。第二天，华盛顿因受凉感冒，出现咽喉疼痛的症状。第三天凌晨，华盛顿开始发烧，并出现全身发颤、喘气粗重的症状，呼吸开始不畅，随后，华盛顿发生了严重的窒息，憋得脸色发紫，几乎说不出话来。几个小时后华盛顿在极度痛苦中离开了人世。
华盛顿死后，他的医生不可避免成为了“罪魁祸首”，学者们都认为是他的两名医生采取了放血治疗，导致了总统的死亡。直到1838年，人们才第一次将眼光关注到“会厌炎”上。
美国国家卫生研究所教授、当代著名的流行病学家大卫莫伦斯曾对华盛顿的死因做过深入研究。他结合华盛顿发病的症状：发作快、高烧、咽喉疼痛肿胀、吞咽困难、声音嘶哑甚至说不出话、烦躁不安，最后窒息而死，所有的过程、表现与急性会厌炎完全相同。研究中发现，尽管可能使其致死的链球菌已经进入了华盛顿的机体，但是从他得病到死亡却不到48小时。
一个看起来如此普通的感冒、发烧，如何成为一个堂堂美国总统的致命杀手。
亨利克斯说：“在当时，这确实是一个非常可怕的病，会厌和悬雍垂肿胀，是正常情况下的10倍以上，基本把患者的食道和气管全部堵塞，根本无法呼吸和进食。”实际上，在1838年，人们在研究华盛顿死因时，就第一次将会厌炎定为华盛顿的死因，但是医生们还是争论不休，其部分原因就是华盛顿的症状和其他普通病症的特征很相似。亨利克斯提醒人们说：“我们不能不先弄明白这样一个事实，直到1840年，人类才发现了炎症是细菌引发的疾病，但是这一发现直到1870年才为医学界普遍认可。所以，辨别一种具体疾病要引发大量的争论是再正常不过的事。”
然而，即使过了200多年，在现代医学飞速发展的今天，“急性会厌炎”这个如此“轻描淡写”的病仍然在制造不该发生的死亡。
某个夏夜，1位30多岁的女青年因为“咽痛、发热1天”就诊于附近的社区卫生服务中心。医生诊断其为上呼吸道感染，予克林霉素、病毒唑等治疗。输液完毕后患者回家，没想到3小时发展成呼吸困难。到医院时，体检发现：大汗、喉头喘鸣，双肺未闻及啰音，心率150次/分，律齐，血压115/72mmHg，考虑急性喉炎？予吸氧、心电监护、雾化吸入、强的松、丹参等治疗。入院一小时余后，患者在雾化吸入时突发呼吸困难加重，皮肤发绀，心率减慢。立即给予胸外按压、气管插管（插管时发现无法暴露声门，患者喉头有大块“异物”）、环甲膜穿刺、气管切开辅助通气等治疗，一度病情有所好转，但又过了一小时余后，患者心率又突然加快，再次出现严重的呼吸衰竭，双肺可闻粗湿啰音，见粉红色泡沫痰，予速尿、洛赛克、西地兰、硝酸甘油等治疗，至凌晨0:15患者心跳再次骤停，经抢救无效于2:30宣告死亡。死亡诊断：窒息、急性会厌炎、急性喉炎。
一个小小喉部疼痛为什么如此危险？我们来认识下急性会厌炎。
什么是会厌？鼻子和口腔吸入的空气通过喉部才能进入气管内，同样咀嚼后的食物也要经过咽喉才能进入食道，咽喉部是气管和食道共同交通要道，位置十分重要。为了不让空气和食物走错路，当我们吸气时，会厌就会像盖子一样打开，让空气进入气管；当吞咽时，会厌这会盖住气管口，阻止食物进入气管内。由此可知，在吞咽那一刻，我们呼吸是暂停的。吞咽完毕，软颚、喉会厌软骨迅速恢复原位，于是呼吸可照常进行。然而，当会厌发生急性炎症时，它便成了扼住命运咽喉的魔爪。
医学上，急性会厌炎又称声门上喉炎或会厌前咽峡炎，是一种特殊的、主要累及喉部声门上区的会厌及其周围组织（包括会厌谷、杓会厌襞等）的急性炎症病变，以会厌高度水肿为主要特征。急性会厌炎是喉科的急重症之一，儿童及成人皆可出现，主要表现为全身中毒症状、吞咽及呼吸困难。急性会厌炎病情进展迅速，多数患者经及时治疗可获得痊愈，少数病情凶险，死亡率较高，致死的主要原因是会厌明显水肿，阻塞交通要道，来不及抢救窒息死亡。
引起急性会厌炎的常见病因有感染、外伤、过敏及临近器官的急性炎症等；急性会厌炎成人及儿童均可发病。国内多见于成人，国外儿童发病率较高。
急性会厌炎早期很难注意到它的严重性，往往以喉部疼痛来院，当时会厌水肿还不明显，病人没有或只有轻度呼吸困难，但该病多进展非常迅速，可迅速出现吞咽困难和呼吸困难，临床医师如口咽部黏膜及扁桃体检查无明显改变的，一定要考虑到急性会厌炎的可能，间接喉镜检查多可以确诊，应尽早实施，不要选择非必要的实验室及影像学检查，以免延误治疗及抢救时机。
一旦明确，发病不足24小时的急性会厌炎患者均需要留院观察，密切观察呼吸变化，在药物治疗的同时，做好建立人工气道的准备。治疗原则包括保持呼吸道通畅以及控制感染。
当出现急性剧烈喉痛，特别是有呼吸困难时，一定要高度重视，不可有侥幸心理，以为只是感冒喉痛，应立即上去医院就诊。
任何疾病如果主观上不重视，那么它造成悲剧的概率，总统和百姓是一样的，200年前和200年后是一样。