胃病辨证之--辨痛、胀、酸 (原创)
孙振芳系黑龙江省中医研究院消化科主任医师，业医已逾40载，擅长治疗脾胃病。笔者整理孙师辨治胃病思路及用药经验点滴，以供同仁参考，敬请斧正。黑龙江省中医医院中医肾病科吕波
关键词：胃病中医辨证
胃病之痛、胀、酸是临床常见症状，按痛、胀、酸来辨证施治，是诊治胃病的基础。孙师依此来对病人进行问诊，辨证选方用药，脉络清晰，简单灵活，易于应用。在临床上现代医学的胃食管反流病、慢性胃炎、消化道溃疡、胃肠痉挛、胃肠植物神经功能紊乱等可参考应用。
1.辨痛--胃痛首辨寒热。
寒痛常用方寒痛方：桂枝、白芍、乌药、元胡、川楝子、枳壳、姜黄、佛手、山药、砂仁、甘草。本方适用于胃肠痉挛之胃痛，没有胀感等，常常是由胃寒而至，胃痛阵发，常饮食寒凉诱发，自觉胃肠不耐寒凉。重者痛引脐周，可于方中可加制附子散寒邪，实际上制附子不论实寒、虚寒均可应用，而且效果较一般温通药为佳。如有腹泻便稀常加肉豆蔻。也有因脾胃虚寒胃痛，患者常述每于夜间（或凌晨）觉胃中空虚，隐痛不适，喜温喜按，有挛缩感，可用黄芪建中汤治疗。
热痛之热痛方由焦栀子、川芎、桂枝、白芍、黄连、干姜、姜黄、砂仁、甘草组成。本方适用于胃脘痛，有灼热感，畏食辛辣刺激食物，胃肠黏膜病理见溃疡、边缘色红、充血、糜烂等均可按热来辨证。胃酸分泌多，加乌贼骨，煅瓦楞子制酸止痛。若见有黏膜溃疡不易愈合，黏膜水肿、出血，可加白芨、三七粉等既收敛止血、消肿生肌，又化瘀止痛。若胃院灼痛隐隐，口干咽燥，五心烦热，大便干结，舌光红少津，或有裂纹，无苔，或见剥苔，脉细略数。为阴虚胃热，常选玉女煎加芦根、石斛、山药、甘草治之，取石膏配养胃阴药，甘寒清胃，又无苦燥之嫌。
对于寒热胃痛的辨证，除有以上症状外，脉象以弦滑数为热，以沉紧细为寒，可作为参考。
2.辨胀--胃胀当分寒胀、热胀，次则肝气胀与胃气胀。
寒胀常喜用厚朴温中汤，原方出自李东垣《内外伤辨惑论》，由厚朴、陈皮、干姜、草豆蔻、木香、甘草组成。厚朴下气宽中效佳，为消除胀满之要药。有呕吐则加大草豆蔻药量，有便稀则改草豆蔻为肉豆蔻涩肠止泻；兼有湿邪，寒湿阻滞，加苍术取平胃散之意，行气燥湿。对于寒湿内盛，舌苔白腻，兼有寒症表现的，孙师常引启蒙药书，《药性赋》“附子疗虚寒反胃壮元阳之方”，作为指导，遂每每加制附子以助温阳散寒，化湿破气。可速收寒去湿化之功。
热胀常用《兰室秘藏》中满分消丸。原方由厚朴、枳实、黄连、黄芩、半夏、陈皮、知母、泽泻、茯苓、砂仁、干姜、姜黄、人参、白术、猪苓、甘草组成。原方容清胃热，行胃气，补脾气为一炉，辛开苦降，主要用于胃热气不下降，脾气虚不能升清而湿浊中阻证。需视具体情况加减化裁，如湿邪不甚，去泽泻、茯苓、猪苓等利湿药防止伤阴化燥助热。呕恶不明显去半夏。主要适用于慢性胃炎反复不愈，虚实夹杂之证。慢性胃炎以脾虚为本，不可图小效而妄用攻邪，以至既不能巩固疗效又徒伤正气。此为本方取效之精髓所在。若胃胀伴口臭、厌食、属食积胃火，则以保和丸治之。
肝气胀指胁胀连胃，常用柴胡疏肝散加元胡、川楝子为底方加减。肝气胀多因肝气不舒，横逆犯脾，脾胃气机不畅而至，孙师认为此证若单用胃气胀方，仅可获短效，唯有肝胃之气并行始可获效。肝胃郁热之胃胀常见有胃脘胀痛，胁痛灼热，口苦，便干，方用大柴胡汤合小陷胸汤治疗。孙师认为小陷胸汤治心下胀而偏热者。
胃气胀指仅有胃脘部胀闷不舒，无胁肋不适，胃气胀方由枳实、乌药、厚朴、陈皮、莱菔子、青皮、鳖甲、砂仁、甘草组成。胀甚觉痛加佛手。对于胃胀病人，孙师常问有无小腹凉、夜间腰以下有无凉感等下寒症之有无。孙师认为下寒不去，则胃胀不除，故常于方中加炮姜、肉桂。若下寒日久，服药后无不适感，而下寒症不除，可加制附子。另外，此类胃胀病人多是胃气不能下行，常常伴有胃气上逆之呃逆之症，于方中加代赭石一味药，张锡纯认为“降胃气之药，实以赭石为最效”。其重坠降逆下行也可助行气药之力。
3.辨酸--泛酸总因胃气上逆，又兼虚寒与胃热
泛酸、吐酸等症多为胃痛、胀的伴随症状，也有以泛酸，烧心为主症的。临床常见于胃食管反流病。多因胃气不畅，气机郁滞，胃气上逆。又有兼虚寒与胃热。总以通胃腑，降逆气为治疗大法。孙师综合二陈汤、橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤三方，自拟平呃降逆方，药有半夏、陈皮、茯苓、枳实、枇杷叶、竹茹、代赭石、沉香、砂仁、甘草等。孙师于方中选枇杷叶，取其“降逆气而医呕哕”之意，兼虚寒，呕吐痰涎，喜温喜按，胃镜示胃内胃液量多者，加桂枝取苓桂温阳化饮。兼热吞酸，嘈杂，心烦用平呃降逆方合左金丸治疗。
4体会：
4.1脾气宜升，而胃宜降。
脾气升则水谷精微上输心肺而滋养周身。脾气陷则久泄，脱肛；脾不运化则为食积、为腹胀、为痰饮，故脾宜温宜升。胃主受纳而宜降，胃气滞则胀满，胃气逆则为呕哕、为嗳气、为呃逆，故胃以降为和。
4.2治胃以顾胃气为要点。
李东垣谓“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”，“夫元气，谷气，荣气，清气，卫气，生发诸阳之升气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之名，其实一也。”又说：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，是脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”在药味的选择上，孙师认为：“胃病后，其受纳功能受影响，多不耐重剂，重剂易加重病情，伤胃之剂何谈治胃”。开方大多每方十味药左右，用药以不伤胃为原则。孙师还强调用药要时时不忘顾护胃气，每于方中加砂仁，甘草两味药，醒脾调中消食兼畅气机、以使胃气存，根本固。
4.3遣方用药经验点滴：
在治疗痛、胀时，临证用药似有偏爱。在治痛时，孙师喜用的一味药是栀子。对于胃，十二指肠溃疡的辨证，孙师认为，《内经》“诸肿疮疡，皆属于热”虽指外科疮疡，但病性相同。栀子清热凉血，消肿止痛，炒焦后既清胃热，不伤脾阳，又入血分而止血，作用缓和。但属于胃肠痉挛阵痛则不适用。在治胀时常用鳖甲，孙师认为，鳖甲不单用在癥、瘕等病。《本草汇言》说：“厥阴血闭邪结，渐至寒热为癥瘕，为痞胀，为疟……咸得主之。”孙师认为鳖甲不同于一般的理气药，理气药大多辛燥，易耗胃阴，又易化热。而鳖甲则不同，柔润而又能行能散，与理气药合用既使气滞得行，郁结得散，又能佐制理气药之香燥，故而选用。
5.病例举喻：
李某，女，22岁 2005年10月8日就诊。患者自述半年前开始出现胃部不适，烧心。一月前胃脘痛，有灼热感，畏食辛辣刺激食物，舌淡红，苔白，脉微数。胃镜示：贲门口溃疡、边缘色红、充血。处方：焦栀子20g、桂枝15g、白芍15g、佛手15g、黄连10g、干姜10g、川芎15g、姜黄15g、砂仁15g、甘草15g，7剂，每日一剂，水煎早晚服。调制一月余，复查胃镜贲门口溃疡已愈合，诸症悉除。改以香砂养胃丸善后。