中医学总汇>『古方新解』苦柏汤加减治疗结节性红斑疗效观察
1994--2006年，笔者自拟苦柏汤治疗结节性红斑37例，效果显著，现总结如下
1 临床资料
1．1一般情况
本组37例均具有典型的临床表现，其中女性36例，男性1例；年龄16~47岁，平均27．6岁；首次发病者30例，反复发作者7例；病程最短10 d，最长23年。1．2临床表现
37例患者均在胫骨两侧出现结节，结节开始色鲜红，l周左右逐渐变成黯红色，界限清楚、压痛明显、不破溃、愈后不留疤痕；结节数目几个至数十个，为花生米至核桃大小圆形或椭圆形皮下硬结，有时几个结节融合在一起，或对称性分布。其中17例在小腿屈侧、大腿伸侧远端出现结节；1例同时在两侧上肢、大腿、躯干、颜面出现结节；1例男性患者，反复出现双下肢结节23年，就诊时左下肢结节连成片，皮肤色黯红，肿胀，疼痛，功能受限，就诊时已在外院服用中草药30余剂：1例，反复出现双下肢红斑，服用强的松片，每日5 mg，已用1年。
1．3实验室检查
本组病例治疗前后均接受血常规、抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子(RF)、c反应蛋白(cRP)、C3、c4、IgA、IgM、IgG等实验室检查。治疗前有1项异常者7例，2项异常者23例，3项异常者7例。
腻者加陈皮10 g、竹茹15g,制半夏15 g；气虚明显者加党参15 g、龙眼肉10 g、黄芪15 g；红肿痛甚、反复不愈、功能受限者加白花蛇舌草15～30 g或土茯苓15 g。每日1剂，水煎取汁300 IIIL，分2次饭后2 h服用。
2治疗方法
自拟苦柏汤加减化裁。基本方：苦参15~30 g，黄柏12 g，薏苡仁30 g，苍术10 g，生地黄15 g，玄参12 g，丹参15 g，麦冬10 g，川牛膝30 g。若表证明显者加金银花30 g，连翘、荆芥各10 g；骨节酸痛者加赤芍、威灵仙各15 g；下肢肿甚者加防己10 g、赤小豆12 g、冬瓜皮18 g；若湿热重者，莶草10 g、木瓜30 g、萆解10 g，以祛湿热、强筋骨：若下部湿疮，可加赤小豆、土茯苓各30 g；结节疼痛明显加乳香、没药、香附各6 g；关节痛加威灵仙、独活、泽兰各lO g；水肿明显加车前子10 g、益母草15 g。
3临床疗效
3．1疗效标准
治愈：结节全部消退，随访至今未复发；好转：结节消退后，又有复发现象；无效：用药后，结节无任何变化。3．2结果
本组37例中，治愈33例，占89．2％；好转4例，占10．8％；总有效率为100％。疗程最短12 d，最长45 d，平均19．53 d。
4典型病例
患者，男性，47岁。主因双下肢结节性红斑反复发作20余年，加重伴功能障碍半年，于2003年4月就诊于本院门诊。患者于1983年春季无明显诱因出现双下肢结节，花生米大小，质硬、触痛，曾在多家医院诊治。每于春季发病，且逐年加重。2003年春节后双下肢结节性红斑加重，左侧重于右侧，左下肢颜色黯红、结节核桃大小、硬结连成片，触痛，已在外院服用中药40余付，所用诸方多为清热凉血解毒之品，左下肢肿痛无缓解，功能受限。查舌质淡、苔薄白略腻、脉弦滑。发病前曾患肺结核已治愈。系统检查无异常。皮肤专科情况：双小腿、大腿远端伸侧均可见对称性分布的核桃大小黯红色结节，高出皮肤，中等硬度，左下肢胫骨两侧硬结连成片，压痛明显，基底有浸润，皮损界限清楚，不融合，无破溃，伴左下肢肿胀疼痛、功能受限。实验室检查：WBC：10．7×109几、N：63．6％、L：30．1％、E：6．3％； PLT：27．9×109／L；ESR：37mm／h；抗链球菌溶血素“0”(+)； RF：(一)；CRP：(+)；c3轻度增高、c4、IGM、IgG检查无异常。胸透无异常。分析病情：患者曾有结核病史，又患结节性红斑20余年，久病阴虚内热，下焦有湿，湿阻络脉，不通则痛。治以清热燥湿、凉血解毒、调节免疫。用苦柏汤加减：苦参30 g，黄柏15 g，白花蛇舌草30 g，薏苡仁30 g，苍术10 g，生地黄15 g，玄参12 g，丹参15 g，连翘10 g，木瓜30 g，防己15 g，赤小豆12 g，冬瓜皮18 g，生甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分2次饭后2 h服用。
二诊：左下肢肿痛减轻，效不更方，继服上方10剂。三诊：左下肢水肿已不明显，硬结色变暗，未出现新结节，上方去防己、赤小豆、冬瓜皮，改白花蛇舌草15 g，lO剂。四诊：左下肢已无水肿，未出现新结节，上方去苦参、白花蛇舌草，加太子参、麦冬、五味子，10剂，痊愈。2005年3月无明显诱因再次出现左下肢胫骨两侧散在结节性红斑，约花生米大小、质硬、触痛，查舌质淡红、苔黄白相兼略腻、脉弦滑。给予苦参15 g，黄柏12 g，薏苡仁30 g，苍术10 g，玄参6 g，丹参15 g，连翘10 g，木瓜30 g，栀子6G,生甘草10 g。服12剂后痊愈，随访至今，未复发。
5体会
结节性红斑类似于中医学“瓜藤缠”、“湿毒流注”，是真皮血管和脂膜炎症引起的结节性皮肤病，多见于青年女性，常侵犯双下肢胫骨两侧，也可侵及小腿屈侧、大腿伸侧远端、甚
至上肢，严重者头面、眼睑、头皮等部位可见；硬结鲜红色、暗红色或紫红色，大小不等，小如蚕豆，大如鸡子，有疼痛和压痛，不易化脓破溃，容易复发，特别是在工作劳累、感冒后、妇女行经期，可反复发作数周至数月，多于春秋发作，迁延数年不愈。《医宗金鉴·外科心法要诀·瓜藤缠》详尽描述了该病发生的部位及临床特点，日：“此证生于腿胫，流行不定，或发一、二处，疮顶形似牛眼，根脚漫肿，若绕胫而发，即名瓜藤缠，结核数枚，日久肿痛。”其病机始因阴虚而血分生热，复感湿邪，湿渐化热，湿热互结，流注于下；继则湿热阻遏气化，反耗精液，遂成阴虚有热、血脉不通而致瘀，使气血运行失畅发病。因阴虚血分有热，故斑色红或紫；湿邪流注于下，故硬结多见于下肢；湿性缠绵，故该病常易复发、缠绵难愈；瘀血阻滞于脉络，不通则痛，故疼痛压之越甚。证属本虚标实，标实为热、瘀、湿；本虚为阴虚内热、正气不足。故治宜清热祛湿、凉血活血解毒为主，兼以扶正为辅。
笔者自拟苦柏汤加减化裁。方中重用苦参、黄柏为君药。苦参在临床多用于疮痈肿毒之外洗，以燥湿除热、搜逐久伏之邪。《唐本草》谓苦参可治胫酸，而《普济方》以苦参治毒热足肿作痛欲脱者。有研究表明，苦参具有免疫调节及抗过敏作用，其在动物体内对T细胞、B细胞和巨噬细胞的免疫功能活性均有抑制作用。黄柏主治湿热下注之筋骨疼痛，或足膝红肿疼痛，或下部湿疮，小便短赤，舌苔黄腻者。《用药心法》言黄柏：“治疮痛不可忍者”。故黄柏寒以胜热，苦以燥湿，且善祛下部之湿热，还可止痛。在此取苦参、黄柏为君，不仅取其苦寒清热燥湿，二药合用还能补肾水，适合于阴虚而有湿热者。方中薏苡仁、苍术为臣。薏苡仁利湿舒筋，主治湿热下注之证。又结节性红斑主要生于胫骨两侧属足阳明胃经所主，《成方便读》日：“《内经》有云，阳明者主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”薏苡仁独入阳明，祛湿热而利筋络；苍术燥湿健脾，使湿邪去而不再生；又苍术、黄柏为二妙散，其清热燥湿之力较强，适用于多种湿热下注之证，《医方考》云：“湿性润下，病则下体受之，故腰膝痛。然湿未尝痛，积久而热，湿热相搏，然后痛。此方用苍术以燥湿，黄柏以去热，又黄柏有从治之妙，苍术有健脾之功一正一从，奇正之道也。”再以生地黄、麦冬、玄参为佐。生地黄凉血滋阴、麦冬清热养阴生滓、玄参滋阴降火解毒，三药共用，既可甘寒养阴保津液，又可清热凉血解血分之毒。方中还继承叶氏有关治疗血分病必须辅佐活血药的理论：“热病用凉药须佐以活血之品，始不致有冰伏之虞”。分析结节性红斑病因病机，虽不符合温病之病入营血之证候，然而皮下之硬结，色红又与血分有关，故方中以丹参、川牛膝为使，丹参协助主药以清热凉血，并能活血散瘀，以防血与热结；川牛膝可通经、活血、破血下降，不仅引药下行，还可缓解疼痛。全方清利湿热药与养阴生津药同用．凉血与活血药并施．补肾水与清热解毒共存．故效快、疗效好、不易复发。
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