《伤寒悬解》调胃承气汤，调阴阳之偏：大承气汤，下阳结之燥屎
图为葛根
阳明三十二
伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
热在里，则脉沉。胃气壅遏，则肺阻而为喘，气滞而为满。误汗亡津，表阳虚而里热实，久则神气烦乱，而为谵语。
１ 沉为在里，发汗出则表阳虚，津液亡则腑内实，久则神气烦乱，而为谵语。沉为在里，阳明之大，故热在里。表中之里，即阳明也。
论；
１ 沉为在里，当是阳明脉大之义，沉缓有力之义。浮而喘满，则是发汗，沉而喘满，此热在里。胃腑壅满而不降，则肺阻而喘满。沉为在里，误以为此喘满为表闭，而反发其汗，攻表以治喘满，津液越出而内竭，胃中干燥，大便为难，表阳虚而胃燥实，久则腑热谵语。
２ 有喘满之表证而无表浮之脉，误辩喘满，而失脉沉，沉为在里，而反攻表。此不是太阳坏病，是阳明坏病。此同阳明二十五六两条亡津便硬，本条又误汗亡津。
论；脉法三十二，脉沉阴也。沉为在里，湿寒之盛，水寒无阳，里虚之义，此脉禁汗；阴证若是发汗，当见亡阳，反成亡津，故知沉为大义。师言脉沉为热在里者，即是脉大。实缓有力，此必沉取，若不沉取脉大有力，则无以辩别《金匮》虚劳之脉大，大而浮芤也，又无以辩别厥阴（二十一）之脉大，大而无根也，还有结胸脉大，绝无沉意。故大为沉之变文也。
３ 本条沉而喘满，怎么治，是小承气汤证？余也没看懂。本条提纲，就是说明汗出亡津？
阳明三十三
汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下之，过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也，下之则愈，宜大承气汤。
汗多耗其胃津，糟粕失润，结为燥屎，阻塞胃气，胃热不泄，消耗心液，故作谵语，此为木燥而风生也。胃热宜下，俟六日之外，已过经期，而后下之。下之若早，里热未实，语言必乱，而为郑声。以其汗多津亡，表虚里实，经中清气不敌腑中邪火之旺，原有谵语之根，里实未至，而遽下之，故实家之谵语，变为虚家之郑声也。
１ 汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。风泄卫阳，汗出内燥，结为燥屎。须下之，过经乃可下之，以汗出亡阳而表阳虚，下之里实而不受，又亡里阳，则语言必乱。复过阳明之经时，虽表阳虚，阳明阳旺，下之能受，故下之则愈，宜大承气汤，下其燥屎。
２ 此为木燥而风生者，血枯木燥，风泄卫阳也。对比脾约麻仁丸证。血少脉涩也。木郁疏泄，则小便利大便难。木郁生风，风泄卫阳，则汗出亡津，表虚里实。此木燥风生者，也是胃阳强而脾阴弱，表虚里实者，皆因汗出表虚，汗出里实。但成燥屎，则宜下之。一日一经，六日之后，必复过阳明，过经之时，阳明当令，能受承气，可以下之。下之若早，在亡里阳，表里之阳亡，语言必乱。下其燥屎，不能伤其胃阳，下之若早，实变为虚。
论；此汗出者，因为风也，师言此为木燥而风生也。此是里虚而木燥，还是血虚而木燥。余又觉此风，为营卫不和之风。太阳八九，营卫不和自汗出也。阳明二十七，麻仁丸证，涩则小便数，血涩木郁疏泄也，血少之燥也。小便数之亡津对比本条自汗出亡津。
此病难辩，极易误用承气而早下之。本身阳明外蒸而有汗出谵语，风泄其卫也有汗出谵语燥屎，当注意这个共同点，病在阳明，来路为风。上条提纲言表虚里实，是误发汗之表虚里实。本条之表虚里实，是营卫不和之风，还是血虚木燥之风？
阳明三十四
伤寒十三日不解，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。
１ 伤寒六日，六经传遍，十二日复传，十三日过经不解谵语者，以有热也，“当”以汤下之。下面为辩证。“若”小便利者，大便当硬，此为一定之理，而反下利，脉又调和者，则知医以丸药下之，当汤反丸，是非其治也。下法是为对，但宜汤不宜丸。提纲上句，“当”以汤下之，此是一定之理。若大便自下利者，是湿寒之盛，脉当微厥，此也为一定之理，今反脉调和者，知此为内实，此下利者，医以丸药误下之，是非其治也。自下利脉反调和者，此为内实，调胃承气汤主之。重点；内实宜汤不宜丸。虽俱是下，也宜汤不宜丸，必遵先师之法理。
２ 厥者，初来大，渐渐小，更来渐渐大是也，阴阳不交，阴盛则小，阳盛则大，总是阳虚之义，中气不交也。本条辩证，自利为阴证，故脉当微厥，是利当见阴脉，如沉细小弦紧等，而反调和，知为内实。
论；虽丸药下之而自利，但腑阳之阳热盛未泻，是非其治也。调胃承气汤，下其胃腑之热盛，以和里气，则热燥俱解而病愈。为何当以汤下之，而用丸药下之是为非其治也，此为重点，必遵师法。余试论；土性喜燥而恶湿。土病湿寒，喜温燥而恶湿寒，阳腑热燥，最喜汤也，汤者更宜胃腑热燥之病，汤药泻下，还不伤燥也，汤能泻热清燥，汤较丸药更快速，虽丸药也能泻下，利更亡津，不宜胃燥，虽是攻下但热不能泻，汤药下之，能行诸经脉。此汤丸当还有配伍之别。若只是攻下大便，而热燥未泻，则必不得法也。泻胃腑之实，当汤忌丸，此当记住。参考《千金要方》张仲景言，荡涤五脏六腑，开通诸脉，治道阴阳，破散邪气，润泽枯朽，悦人皮肤，益人气血。水能净万物，故用汤也。
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