运动是良医，多少才恰当？丨CDS 2020
11月27日下午，在中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS2020）的运动医学专题会上，北郭立新教授结合指南和证据，深入浅出地解析了糖尿病患者的运动策略。
郭立新教授
1994年，世界卫生组织提出，久坐少动是当今慢性疾病发生的第一独立危险因素。1996年，美国心脏协会（AHA）明确提出，体力活动减少或静坐少动的生活方式是心血管疾病主要可以纠正的危险因素。2007年，美国运动医学会和美国医学会正式提出“exercise is medicine”。2012年，“exercise is medicine”项目正式引入中国，中文译为“运动是良医”。郭立新教授是当时CDS和“运动是良医”中国联络组的联络员。
郭教授指出，体力活动可带来多种健康获益，显著降低全因死亡以及冠心病、高血压、卒中、代谢综合征、2型糖尿病、某些肿瘤、抑郁、跌倒等的发生率，同时，还可改善心肺功能，有更健康的体质量和体质成分，以及改善骨骼健康、功能性健康和认知功能。
但非常遗憾的是，全球人的运动都在明显减少，1/4以上成年人缺乏运动，女性更加严重。我国调查也显示，从1991年至2020年，中国成年居民平均身体活动总量都呈减少趋势，预计到2030年，还将持续下降。
运动量
运动与健康之间存在剂量效应关系吗？
PURE研究显示，无论经济水平如何，运动与更低的心血管疾病和死亡风险相关。中国慢病前瞻性研究项目数据显示，中国居民总身体活动量与心血管病死亡也呈显著负相关。因此，在一定范围内进行适度高强度运动，对健康是有利的。
而一项随访长达10年的美国大型人群研究表明，与每日步行4000步相比，每日步行8000步与全因死亡率降低51%相关，而每日步行12000步组全因死亡率降低65%。进一步加大运动量，获益增加不显著。
因此，郭教授表示，运动获益在超过一定量后会达到平台。现有的国内外指南/共识都推荐，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动 每周至少2天的抗阻（肌肉强化）运动。如果上述推荐的运动时间超过了您当下能够完成的水平，那么尽力而为即可，即使5分钟的体力活动也能带来健康益处。
运动强度
相同运动量，不同强度运动有差异吗？
有研究显示，在超重和肥胖人群中，高运动量、高强度组餐后血糖改善最显著，但是任何运动方式都要比不运动好。英国剑桥大学一项观察性研究也显示，更高的体力活动能量消耗，与更低的死亡风险相关；运动总量相同时，中高强度运动获益更显著。但郭教授表示，这种运动方式的前提是心肺功能要好。挪威老年人运动研究同样表明，主要进行高强度运动的人群可能具有更大的健康获益。
对于参与运动的患者，郭教授强调，首先要保证安全性。根据2020年欧洲心脏病学会心血管疾病患者运动心脏病学和锻炼指南，应首先对潜在心血管疾病人群进行运动风险评估。对于长病程、中危及以上、拟进行较大强度运动的糖尿病患者，要进行运动测试。
运动类型
有氧运动还是抗阻运动？
郭教授指出，体力活动/锻炼的主要类型包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练和平衡性训练。一项纳入27项研究的荟萃分析表明，总体上，运动锻炼使2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）下降0.8%，有氧运动、阻抗训练和联合训练之间差异不显著。
而DARE研究对比了有氧运动、抗阻训练或二者联合之间的效果，结果显示，联合训练组的血糖改善显著更优。HART-D研究也表明，相同运动量，有氧运动 抗阻训练能带来更大的代谢获益。另一项人群研究显示，有氧运动 抗阻运动量均达指南推荐标准者，死亡风险降低40%。
郭教授呼吁糖尿病工作中也进行有氧运动 抗阻运动。
运动与进食
空腹运动还是餐后运动？
一项为期6周旨在评估机体对进食-运动时序的长期适应反应研究显示，空腹运动训练可使脂质利用率持续增加，也可使胰岛素敏感性增加，并增强肌肉的适应能力。
但糖尿病患者能否空腹运动呢？研究显示1型糖尿病患者早餐前空腹进行抗阻运动，血糖轻微升高至运动后数小时，下午餐后运动血糖轻微下降且持续低于空腹运动后的水平。不过，郭教授强调，这只是一项小型研究，还需要在更大样本量、更严格的研究中进行证实。
2016年美国糖尿病学会（ADA）有关体力活动/运动锻炼与糖尿病的立场声明指出，有氧运动会降低血糖，如果没有减少当餐的胰岛素剂量，餐后长时间的有氧运动可能导致血糖水平过度下降；而空腹运动带来的血糖下降可能较少，甚至使血糖轻度升高。但是，体力活动对于1型糖尿病患者血糖的影响具有很大的变异性，对于不同的个体，可能需要不同的胰岛素剂量调整及运动中、运动后碳水化合物补充方案。
郭立新教授最后强调，每个人的身体状态不同、基础疾病不同、心肺功能不同、运动的感觉不同、经济条件不同、喜欢的运动方式也不同，在心肺功能允许的情况下动起来是好的，但要注意运动的防护和安全，运动要持之以恒，才能保持运动的长期获益。
中国医学论坛报 张丽丽 发自苏州