【临床医案：临床胆病证治举隅】
胆属六腑之一,内藏胆汁,清而不浊,故称“中精之府”。因其形体中虚,属之于腑,藏而不泻,又类于脏,所以《内经>又名之为“奇恒之府”。胆附于肝,胆汁来源于肝,其经脉互相络属,互为表里,可见肝胆关系至为密切,其发病往往互为因果,其证治亦多相通之处。但胆属少阳,内藏相火,游行上下,通利三焦,与肝脏生理不尽相作。《素问·六节藏象论》:“凡十一脏取决于胆也”,指出胆能促进各脏生理功能的正常活动,颇能发人深思。温习文献,结合临床,我们认为:胆属少阳,为生气所从出,升发是胆之性,通降乃胆之用,升发则生气得以上奉,通降则相火可以潜藏,太过则病,不及亦病,若升发太过,则胆胀为痛,或犯胃为呕,或灼肺为欺;不及则累及心脾,惊悸不寐,诸恙丛生。其证虽多与肝病相关,而实以胆病为主。兹不揣陋见,略举临床常见证治,就正于诸同志。
一、胆胀胁痛,恒多疾癖交阵,法当利胆散结。胁为肝之分野,故胁痛多从肝论治,但亦有以胆病为主因者,如<<内经>灵枢.胀论>云:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。”这一描述,颇类现代所称之胆囊炎、胆石症。究其成因,多责之于情志沸逆,寒温失宜,过食肥甘,蛔虫内扰等,导致肝胆气滞,湿热癖阻,胆汁排泄不畅而成。若胆汁郁结,湿热交蒸,积久则成砂石。我们体会,胆胀的证治,应抓住气滞、郁火、痰湿、癖血的基本病理和胆失通降之主要病机,灵活选方用药,始可泛应曲当。从临床实践来看,气、火、痰、癖恒相因为患,虽各有侧重,但难截然划分,而以痰淤交阻、气滞不通的证候尤为多见。在急性发作时,其证脱胁胀痛,引及肩脚,呕吐口苦,胸闷太息。其治应以利胆散结为大法,伸其通降有权,自可收胀消痛定之效。我们常以指迷茯神丸为主方,气滞者加姜黄、川楝子、槟榔,淤阻者加三棱、茯术、失笑散;实火加青黛、山栀子、龙胆草,结石加金钱草、海金沙、鸡内金;出现黄疽,则加茵陈、生大黄、虎杖,随证化裁,多获佳效。一般说来,疏肝利胆,宜用柴胡,我们临床体会,凡肝胆气结不疏,脉弦,苦腻者,可用柴胡之疏达,若久病低热缠绵,阴伤较著,脉呈细数,舌红少苔者,则宜用茵陈、青藁以代之。2012年9月,治陈某,女,34岁,工人。患胆囊炎,此次发病月余,右胁胀痛拒按,胸痞泛恶,粘痰较多,不思纳谷,大便秘结,三、五日一行,检查肝功能:谷丙转氨酶10。单位,总胆红质1.5毫克。初作肝炎治,服“益肝灵”及柴胡疏肝散加减,乏效。诊脉弦滑,舌质红、苔少。证系痰淤交阻,胆失通降,郁火内蟠,阴津被灼所致。先予化痰行淤,清泄郁火。药用:法半夏10克,云茯等、炒积壳各12克,元明粉6克(冲),全瓜萎30克,生甘草、赤白芍各10克,失笑散12克(包),西茵陈30克,青黛3克(包)。连进五帖,呕逆遂平,腑气畅行,胁痛锐减,继以利胆通络、养胃和中之剂。药用:当归、赤白芍、川楝子、路路通、竹沥半夏、茯神等、石斛、碧玉散、茵陈、郁金、丝瓜络、全瓜萎等调治两周,诸恙均释,复查肝功能及总胆红质均在正常范围。停药,嘱其注意饮食,以杜复发。胆胀胁痛,实证居多,但亦有胆虚而痛者,临证必须细审。<<内经>医学准绳六要》云:“方书悉指胁痛属肝,固是。然少阳胆经脉循胁络耳,故伤寒邪在少阳,则耳聋胁痛是也。柴胡亦胆经药,常见口吐苦水,胁痛寒热,用猪胆汁炒黄连,入小柴胡屡验,是胆家有火也;若夫谋虑不决,不眠辛苦,胆气伤而作痛,用归、芍、人参、麦冬、获神、酸枣仁,有火加元参,乃胆虚而胁痛也。”理法颇备,可供参考。
二、呕胆脘痛,责之胆火犯胃,治宜泄木降逆。
脘痛呕吐,临床多从肝气犯胃论治,但若脘痛牵及胸隔,呕吐胆汁者,则系甲木升腾,逆冲胃口所致。<<内经>灵枢·四时气篇》就有“邪在胆,逆在胃”,出现“善呕,呕有苦”等症状的记载,并述其病理:“胆液泄则口苦,胃气逆则呕吐,故曰呕胆”。同时提出“取三里以下胃气逆,则刺少阳血络以闭胆逆,却调其虚实以去其邪”的治疗大法,颇足启迪后人。从脏腑关系来说,胆属甲木,肝属乙木;脾属己土,胃属戊土。其为病也,诚如黄坤载所云:“甲木上逆而克戊土,法当痛见于胸隔;乙木下陷而克己土,法当痛见于腹胁。”(《伤寒悬解>)故证见两胁满痛,少腹坠胀者,系肝脾为病;证见脘痞作痛,口苦呕吐,甚则呕出胆汁,不饥便秘者,系胆胃为病。至于临床所见之肝气横逆犯胃,则以院胁胀痛,嗳气频作为主证,不若胆胃逆行之脘痛呕胆也。大凡肝郁犯脾,用药宜疏宜达;胆火犯胃,用药宜泄宜降。治疗呕胆脘痛,以苦辛同用,泄木降逆为正治,可用左金丸为基本方,加入黄芩、半夏、生姜之属;若因邪滞奎胃,呕吐气逆,使胆失通降之路者,则以通降阳明为主,当取赭石、半夏为主药,便秘者硝、黄,其效始著。
2013年9月，治王某,男,34岁,农民。胃脘疼痛,呕吐反复发作已半月余,甚则呕出胆汁,胸闷不舒,头胀且痛,前医作肝气犯胃论治,予逍遥散加香附、郁金、白蒺藜等,连进五帖不应。舌苔薄腻微黄,脉弦有力。此胆火上炎,胃气不降之候也。非清泄少阳,通降阳明,不能“闭胆逆”。处方:川水连、淡吴黄各5克,法半夏、炒积壳、赤芍各10克,焦山栀6克,生赭石30克,酒炒大黄5克、淡竹茹10克、生姜汁3滴(冲)。嘱服三帖,后以他疾来诊,知其药后病崖。
三、胆虚惊悸,总由胆病及心,治宜补胆宁心。
惊悸者,外有所扰,心君不能自主,因有惊骇悸动之谓也。虽以心病为主,但与胆息息相关。盖心主神明,胆司决断,心弱则神无所归,胆弱则气怯易惊,故《济生方>认为惊悸系胆,合虚胆怯所致”。心与胆通,《素问·阴阳别论>云:“一阳发病……其传为心掣。”说明了胆病可以引起心悸不宁,此种胆病及心的机理,颇堪细究。从经络的联系来说,足少阳胆经的支脉,“以下胸中,贯隔”,与手厥阴心包经交会于天池穴,二经经脉相通,若胆经气衰,则心气不足;再从脏腑的功能来说,胆能化物,心能生血,若木不疏土,则水谷精微无以奉心化赤,心血必然亏损。再者,心为君火,胆藏相火,君相相资,木能生火,若相火不足,君火亦衰。可见心虽为君主而实听命于胆。
若胆虚而惊悸者,可用《济生方》获神汤加减,此方“治胆气虚冷,头痛目眩,心神恐畏,不能独处,胸中满闷”者。药用茯神、酸枣仁(炒)、黄芪、白芍、五味子、柏子仁、桂心、熟地、人参、甘草、生姜,以补胆为主,兼以宁心。据张元素《脏腑虚实标本用药式》所载,人参、枣仁之属,均为补胆之要药,基于胆寄相火之生理特性,故治胆气虚冷,用肉桂以温补命门,寓意良深。
2014年11月，治李姓女,27岁。产后廿余日,夜间陡受惊吓,遂至心悸怔忡,头晕神疲,闻声则惕然而惊,汗出遍体,夜寐易醒,眠亦多梦纷纭,脉弦缓,苔薄白。良由产后气血未充,复为惊吓所扰,以致正气散乱,神不守舍。拟方补益心胆,镇惊安神。
处方:党参、酸枣仁各12克,当归、生白芍各10克,炙甘草6克,上肉桂4克(后下),生龙骨、生牡蛎各15克(先煎),茯神12克,五味子5克。连进五帖,诸证均减,原方稍事出入,又服十余帖而愈。惊悸亦有因胆胃不和,滋生痰饮,以致心君不宁者,证属本虚标实,宜在温胆涤痰的基础上,重镇安神,以宁心气。可用温胆汤加龙骨、牡砺、远志、石菖蒲、琥珀之属。由于胆为决断所出,故与人之情志活动密切关联,若胆失决断,肝郁不伸,木火挟痰,乘胃扰心,可致癫狂,宜用黄连温胆汤加胆星、菖蒲、青龙齿,吞服白金丸,可收佳效。
四、胆热不寐,乃缘疾火内扰,当予温胆化疾。
不寐一证,责之阳不交阴,由于足少阳胆经介于二阳三阴之间,所以胆有通达阴阳之妙用。若胆火内扰,或痰热阻于胆胃,均可使阴阳不交,不寐以作。昔孟河名医马省三用黄连、猪胆汁炒山栀治胆热不寐,很有巧思。猪胆汁既可益阴津,又能降胆火,配合苦寒之桅、连,折其阳亢,于是火降水升,自可邀逮入梦。至于胆经郁热犯胃,津液蒸变为痰,竟至通宵不寐者,诸家恒推崇温胆汤疗效之可靠。本方能祛胆胃二经之痰热,和阴阳以通神明,其治不寐效佳者,基因于此。若兼见虚烦殊甚,以此汤合栀子豉汤,收效甚佳。
2015年6月治徐某,女,56岁,退休工人。形体丰胰,近月来初则夜寐不良,则通宵不寐,头晕目眩,心悸阵作,口苦泛恶,胸闷食少,舌苔薄腻微黄,脉弦滑,曾服天王补心丹出入汤剂十余帖阁效。此系胆胃不和,痰涎沃心之候,治宜温胆和胃,以通神明。处方:法半夏、北林米(包)、云茯等各12克,橘红、粉甘草各6克,炒积壳10克,夏枯草12克,生赭石20克(先煎),炒香豉10克,焦山栀6克,炒瓜萎皮、淡竹茹各10克。连进四帖,通宵得寐,余证亦平。
五、胆火我肺,证见咳呕胆汁,应清镇宁嗽。效嗽病因复杂,牵涉脏腑亦多,故《内经》有“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”之说,示人诸脏皆可致咳,不过假道于肺耳。因少阳为患者,《素问·阴阳别论》云:“一阳发病,少气欺。”《素问·欺论》更具体描述了“胆软”之状为“效呕胆汁”。临床所见,软嗽阵作,胸胁疼痛,口苦泛恶,甚则咳呕胆汁,或兼见寒热往来者,其病虽发于肺,而实根于胆,乃胆火找肺所致,宜用小柴胡汤加减,陈修园所谓“兼郁火,小柴清”是也(《医学三字经》)。而刘完素《素问病机·气宜保命集》之“清镇丸”治呕吐脉弦,头痛及热嗽,系以小柴胡内人参加倍,青黛半两,面糊丸,生姜汤下。以青黛直折胆火,生姜止呕豁痰。故此方治胆软,其疗效实较小柴胡汤为优。
2016年5月治李某,47岁,干部。软嗽已经月余,叠服治软成药及肃肺止咳煎剂乏效,据述其咳嗽呈阵发性,作时恒连软数十声方已,欺甚则呕吐胆汁,口苦咽干,舌红苔黄,脉弦滑带数,与胆咳脉证相符,取青镇丸意,用小柴胡变通,以青蒿易柴胡,沙参易人参,川贝易半夏、姜、枣,加桑皮、黛蛤散、瓜萎皮,三服而软嗽锐减,续进三站全愈。
一般而论,胆病应从气血辨证入手,重在疏泄与通降,注意利胆与泄热,气滞不疏者理之,胆火上炎者折之,痰淤留着者通之。