前列腺导管内癌概述
前列腺导管内癌(intraductal carcinoma of the prostate,IDC-P)是指前列腺的腺上皮细胞学及结构上具有恶性表现、但却局限于前列腺导管内的情况。尽管其性质为原位,但却可能会有侵袭性行为、不良预后。目前有观点认为,IDC-P其实是腺癌逆向(retrograde)侵犯前列腺导管而已,因此大部分IDC-P可能在生物学行为及病理学方面与经典前列腺癌并无不同,而只是潜在侵袭性癌的不同形态学表现而已。美国范德堡大学医学中心(Vanderbilt University Medical Center)病理专家Szentirmai、Giannico曾在《Pathologica》撰文,对IDC-P进行了详尽综述。为帮助大家更好的了解这一专题,我们将该文要点编译介绍如下。
流行病学及诊断要点
第一例IDC-P是1938年报道于尸检病例,随着免疫组化的广泛应用,二十世纪八十年代开始对这类病变进行广泛研究。文献中IDC-P的发生率,取决于具体患者情况,在低风险人群或对所有患者来说,其发生率为2%-3%;对于明确有转移性/复发性病变的患者来说,活检中的检出率为67%;根治性前列腺切除标本中的检出率为13%-17%。
世界卫生组织肿瘤分类中,将IDC-P定义为“腺泡内和/或导管内肿瘤性上皮增生,具有前列腺高级别上皮内瘤变的部分特征、但结构和/或细胞学异型性更为明显,一般伴有高级别前列腺癌或较高分期的前列腺癌”。2006年,Guo和Epstein首次提出了IDC-P诊断标准,后来世界卫生组织肿瘤分类中采纳了相关意见,2016年版的世界卫生组织分类著作中将IDC-P作为了独特病理类型。对于形态学不满足IDC-P诊断标准、但结构上或细胞学方面却比前列腺高级别上皮内瘤变(high grade prostatic intraepithelial neoplasia,HGPIN)更为复杂的病例,则可称之为“非典型导管内增生(atypical intraductal proliferation,AIP)”。
IDC-P诊断标准
一. 较大腺泡及前列腺导管内充满恶性上皮细胞;
A.实性或致密筛状结构,细胞在管腔内的面积>50%;
B. 疏松筛状结构或微囊性结构,并伴下述情况之一:
1) 细胞核有显著异型性,细胞核至少是周围良性细胞核的6倍以上;
2) 非局灶性的粉刺状坏死。
二.基底细胞完好。
AIP诊断标准
一. 较大腺泡及前列腺导管内充满恶性上皮细胞;
A.实性或致密筛状结构,细胞在管腔内的面积<50%;
B.疏松筛状结构或微囊性结构,并满足下述两个条件:
1) 细胞核的多形性不满足前列腺导管内癌诊断标准;
2) 无坏死。
二. 基底细胞完好。
诊断为AIP的病变其临床特征与IDC-P更为相近。粗针穿刺活检中诊断为IDC-P、AIP的病例,二者后续检出浸润性癌的几率并无显著差异,但伴IDC-P的浸润性癌Gleason评分更高、粗针穿刺活检标本中肿瘤累及的范围会更大。粗针穿刺活检标本中诊断为AIP、但无前列腺癌的患者,后续诊断为浸润性癌或IDC-P的几率为50%。
图1. (左上)实性型IDC-P;(右上)图示IDC-P中的细胞核相比周围良性细胞的细胞核来说,至少是6倍大;(左下)IDC-P中的致密筛状结构、伴粉刺状坏死;(右下)免疫组化p63,示IDC-P中基底细胞完好。
图2. (左)AIP中,结构呈疏松筛状表现,并无显著多形性及粉刺状坏死;(右)AIP中免疫组化基底细胞完好,AMACR阳性(本例为p63、高分子量CK、AMACR三重染色)。
临床特征及病理报告要点
活检及前列腺根治性切除标本中检出IDC-P,意味着临床及病理方面均会有预后不良表现,具体如病理分期更高、Gleason评分更高、肿瘤体积更大、腺外侵犯及精囊腺受累可能性更大、淋巴结转移风险更大,同时临床上出现生化复发的风险增加、转移风险增加,无进展生存、癌症特异性生存、总生存情况均更差。具有转移性病变的情况下,如患者具有IDC-P,则生存相关情况更差、发生去势抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostate cancer,CRPC)的可能性更高。
文献报道称不同组织结构的IDC-P预后方面可能有一定差异,实性及致密筛状结构者相比疏松筛状、微乳头状结构来说,预后更差;不管是局部病变、还是转移性病变中均如此。
虽然经典型IDC-P是浸润性高级别癌的逆向(retrograde)播散,前列腺切除标本中发现这一病变意味着肿瘤具有侵袭性,但目前的研究表明单独存在的IDC-P、或伴低级别腺癌的IDC-P可能是临床预后较好的、从头发生(de novo)的病变。单独存在的IDC-P也称之为“常规型”(regular type)。
IDC-P是否应纳入分级分组方案,目前还有显著争议。鉴于IDC-P中的筛状结构是预后不良的独立预测指标、与分级分组无关,因此有人建议将其整合入分级分组方案中。但是,由于IDC-P与低级别浸润性癌的关系方面所知有限,且与前述常规型IDC-P之间具有形态学重叠,因此有作者并不建议将IDC-P整合入分级分组方案。目前欧洲泌尿学会指南并不支持对IDC-P进行分级,建议将IDC-P与分级分组分别进行报告。
鉴别诊断
形态学上,IDC-P需注意鉴别几种病变。HGPIN是前列腺的癌前驱病变,但粗针穿刺活检中的单一病灶并不能增加后续活检中癌的检出风险。与IDC-P类似,HGPIN也是局限于腺泡或导管内的恶性细胞成分,但后者不会出现类似前者那样广的病变范围、不会出现类似前者程度的结构和细胞学的异型性、无坏死。实际工作中、尤其标本有限时,二者的鉴别可能并不简单,且部分IDC-P也会有低级别表现。形态学方面,二者的基底细胞均完好;免疫组化方面二者都表达AMACR,但ERG阳性或PTEN阴性则支持IDC-P的诊断。
HE切片中IDC-P与浸润性腺泡腺癌(Gleason评分4分的筛状型或5分的实性型)鉴别可能很困难,但免疫组化可以有很大帮助,前者基底细胞完好。由于IDC-P局限于导管内,因此可能表现为轮廓光滑、境界清楚、呈有序分支结构等。查见粉刺样坏死,强烈提示IDC-P;查见神经侵犯或前列腺腺外侵犯则支持浸润性癌。不过这两种病变均为高级别恶性肿瘤,因此其临床处理相似。
尽管名称上有一定相似性,IDC-P和导管腺癌的形态学却是不同的。导管腺癌的特征是高柱状假复层上皮,常形成伴纤维血管轴心的真正乳头,有时候呈筛状结构。导管腺癌的Gleason评分为4分。IDC-P的细胞呈立方状,可呈微乳头状结构、无纤维血管轴心,细胞学异型性程度更为明显。此外,导管腺癌可累及导管,且基底细胞标记阳性。这种情况下建议诊断为“伴导管特征的导管内癌(intraductal carcinoma with dutcal features)”。
尿路上皮癌累及前列腺导管的时候,HE切片中与实性结构IDC-P鉴别可能有难度。显著多形性、核分裂活性高或有凋亡、胞质丰富嗜酸性,倾向于尿路上皮癌;有任何腺样分化则倾向于IDC-P。不过免疫组化上二者容易鉴别,IDC-P表达PSA、PSAP、p501s、NKX3.1,尿路上皮癌表达高分子量CK、p63、GATA3。二者的鉴别对于治疗方案的确定非常关键。
病例管理
目前对于IDC-P的处理还无共识性意见。鉴于和前列腺根治性切除标本中高级别、大范围浸润性癌有关,因此大部分作者建议确诊IDC-P后进行根治性治疗、或建议立即再次活检,即使本次活检中并无浸润性癌、或仅有低级别癌成分也是如此。由于活检标本中检出AIP时,后续检出浸润性癌或IDC-P的风险也增加,因此这种情况下应立即进行重复活检。根治性前列腺切除标本中,报告有IDC-P对于预后判断是有帮助的,也可据此建议进行遗传学检测;不过,具体临床处理方面需根据个案特点而定。
参考文献
Szentirmai E, Giannico GA. Intraductal carcinoma of the prostate. Pathologica. 2020;112(1):17-24.
doi:10.32074/1591-951X-5-20