宋柏杉：以一例贫血案例探讨“治病求本”

临床上，贫血是一类很复杂的疾病，现代医学根据红细胞的生成和流失，将其原因主要分为三大类：红细胞生成减少，红细胞破坏过多，大量或者长期失血。能够造成贫血的疾病也是多种多样，今天我们来看宋柏杉老师治疗的一则贫血医案，探讨如何“治病求本”。

可能很多朋友会想：贫血自然是血虚，用四物汤直接补血，或者用八珍汤气血同补，贫血不就是血虚为本吗？然而临床上有大量的贫血患者，是用益气补血法治不好的，这时候要怎么办呢？宋老师说：“贫血是西医的病名，导致贫血的疾病和原因非常多，其实血虚是标，要想治好那些难治的贫血，就得治病求本”。

我们来看一个因失血导致贫血的案例-子宫肌瘤贫血案。田某是一位44岁的中年女性。

初诊： 2018年12月12

她的主诉为贫血。

刻下症：贫血；神疲，乏力；心悸；晨起水肿面容，双下肢浮肿；面有暗斑，皮肤肌肤甲错；容易上火；怕凉，腿凉，双腿有青筋暴露；经期月经过多，有血块。

既往患有子宫肌瘤、子宫息肉、肾小球肾炎、高血压病史。

脉沉涩；舌淡，苔薄水润；面容浮肿貌。

宋老师在“气血水神：辨治内伤杂病的四个扳机”讲座上讲过，复杂的内伤病可以从气、血、水、神这四个方面去辨证，那么我们就用这种方法来分析这位患者的病情。

贫血、神疲、乏力、舌淡、脉涩等症提示血虚和气虚；面有暗斑，肌肤甲错，月经有血块和子宫肌瘤病史提示明显的血瘀；心悸、脉沉、苔水润、以及浮肿提示有水饮；心悸，容易上火，腿凉和双腿青筋暴露提示上热下寒。

血虚、气虚、血瘀、水饮、上热下寒同时存在，治病求本应该以谁为本？这就需要分析其中的关系了：《金匮要略》说：“血不利则为水”，唐容川指出：“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿。”因此，田某这个情况，水饮与血瘀要以血瘀为本。血虚与血瘀谁为本呢？宋老师说：“瘀血不去，新血不生”，当以血瘀为本。倘若瘀血不去，则血脉不通，不仅补气无功，而且上热下寒亦难解除。

一诊宋老师以治疗血瘀为主，方用血府逐瘀汤加味，用药如下：

当归10g，生地黄15g，燀桃仁10g，红花10g，赤芍10g，麸炒枳壳10g，柴胡10g，川芎10g，桔梗10g，川牛膝15g，益母草15g，水蛭10g，刘寄奴15g，泽泻15g。14剂，水煎服。

田某于2018年12月26日二诊，田某诉当下正值月经期，服药后月经期排出很多血块，月经量大，腿凉，恶寒。舌淡，苔薄水润；脉涩，尺脉滑。

《金匮要略》里的当归芍药散就是一张补血、活血与利水并举的良方，治疗血瘀胞宫而致的水肿。诚如尤在泾所云：“疞痛，腹中急也，乃血不足，水反侵之也。”月经来潮，正是水血同治的好时机。

二诊宋老师在血府逐瘀汤基础上，合用当归芍药散与四逆汤，用药如下：

当归10g，生地黄15g，炒桃仁10g，红花10g，赤芍10g，生枳壳10g，柴胡10g ，川芎10g，桔梗10g，川牛膝15g，茯苓15g，泽泻15g，猪苓10g，生白术10g，干姜10g，炮附片15g，炙甘草15g。14剂，水煎服。

田某于2019年1月16日三诊，田某诉服药后大便偏稀；神疲、乏力改善，较之前有力；面部与双腿浮肿大为减轻；腿凉、恶寒减轻；月经血块减少，月经量较前减少；近日抽血化验，血红蛋白较前上升。舌淡暗，苔白略厚；脉沉。

果然，瘀血去而后才能新血生。瘀血与水饮已去大半，脉道与水道均较前通利，此时就要重点考虑患者上热下寒的情况。宋老师说：“欲要引火下行，须得清上温下。”

三诊宋老师用三黄泻心汤清上，用金匮肾气丸温下，加一味水蛭兼顾活血，用药如下：

生大黄10g，黄连10g，黄芩10g，生地黄30g，生山茱萸10g，生山药30g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，桂枝6g，炮附片6g，水蛭10g。14剂，水煎服。

从这个案例我们可以看出，一诊的重点在活血祛瘀，二诊的重点在水血同治，三诊的重点在清上温下。治病求本是为了切中病机要害，但在患者的不同治疗阶段，治疗方案也是需要标本兼顾的。

《素问·阴阳应象大论》：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，故治病必求于本。”治病求本，以谁为本？在临床中，病情多数是错综复杂的，想要找到“病根儿”，就必须先明白人体病理机制和生理变化。治病求本，本于阴阳变化之道。

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