肝移植会是肝癌晚期的出路吗？
肝脏恶性肿瘤可分为原发性和继发性两大类。
原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织，前者称为原发性肝癌，是我国高发的，危害极大的恶性肿瘤；后者称为肉瘤，与原发性肝癌相比较较为少见。原发性肝癌是成人肝脏最常见的原发性恶性肿瘤，在世界范围内位于全部恶性肿瘤的第五位，占与肿瘤有关的死因的第三位。肝细胞癌（HCC）是肝癌的主要组织学亚型，占原发性肝癌的90%。
继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。
肝癌的分期对于预后的评估、合理治疗方案的选择至关重要。影响肝癌病人预后的因素很多，包括肿瘤因素、病人一般情况及肝功能情况。据此国外有多种的分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等分期。依据中国的具体国情及实践积累，肝癌的分期方案包括：Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期。
肝癌临床分期及治疗路线图
肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌病人。合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效，保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用的关键。
关于肝移植适应证，国际上主要采用米兰（Milan）标准，美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准等。国内尚无统一标准，已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准，包括杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等。各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。上述国内标准均不同程度的扩大了肝癌肝移植的适用范围，可使更多的肝癌病人因肝移植手术受益，并未明显降低术后总体生存率和无瘤生存率。但仍需多中心协作研究以支持和证明，从而获得高级别的循证医学证据。
经专家组充分讨论，现阶段本规范推荐采用UCSF标准。
①米兰标准单个肿瘤直径≤5cm 或少于 3 个且最大直径≤3cm的 HCC 患者，是肝移植中较为严格的标准，被国际上广泛采用。其优点是疗效肯定，5年生存率≥75%，复发率<10%，仅需考虑肿瘤的大小和数量，便于临床操作。缺点是：米兰标准过于严格，部分肝移植能获益的患者被拒之门外；符合米兰标准的小肝癌行肝移植与肝切除相比，总体生存率无明显差异，只是前者的无瘤生存率明显高于后者。
②在米兰标准的基础上还有其他标准。美国加州大学旧金山分校(JCSF) 标准单个肿瘤直径不超过 6cm；多发肿瘤数目≤3 个、最大直径≤4. 5cm，总的肿瘤直径≤8cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯；匹兹堡 （Pittsburgh）改良 TNM 标准只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任 1 项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大小、个数及分布作为排除的标准。
③国内多家单位和学者陆续提出了不同的标准，包括杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等。
④我国 2011 版肝癌诊疗指南倾向于推荐采用 UCSF 标准。
⑤各家标准对肿瘤大小和数目的要求不尽相同；但对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求是一致的。
中国肝癌肝移植受者90%以上与乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染相关。肝移植前HBV载量高以及肝移植后乙型肝炎（以下简称乙肝）复发的受者，肝癌复发的风险增加，因此对乙肝肝移植受者尽早行抗病毒治疗，尽快降低HBV水平，有助于降低移植术后乙肝复发率，提高受者长期生存率。
中国丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染患者呈增多趋势，传统的干扰素联合利巴韦林治疗的应答率较低且耐受性较差。随着直接抗病毒药物（direct-acting antivirals，DAAs）的上市，HCV的治疗取得了重大突破。对于HCV RNA升高的肝硬化代偿期肝癌患者，移植前抗病毒治疗是预防肝移植后HCV复发的最好方法。若情况允许，所有肝癌肝移植受者在移植后出现HCV复发均应尽早采用DAAs治疗，以期获得SVR，阻止肝硬化进展并降低肝癌复发率，治疗时机建议在肝移植术后3~6个月。
肝移植术后5年复发率达20.0%~57.8%，晚期肝癌肝移植占比不同是造成不同研究间肝癌复发率差异显著的最主要原因，因此合理把控肝癌肝移植指征是降低术后复发率的关键。即使执行最为严格的米兰标准，肝癌肝移植术后5年肿瘤复发率也有4.3%，而随着肝癌肝移植指征的扩大（这也是全球肝癌肝移植的趋势），术后肿瘤复发率的增加不可避免。
术后复发部位为肺（37.2%~55.7%）、移植肝（37.8%~47.9%）、腹腔（27.3%~37.7%）和骨（22.3%~25.5%）。肝癌复发后受者中位生存期仅10.6~12.2个月，因此复发转移的防治十分重要，肝癌的形态学特征（大小、数目等）、大血管和微血管侵犯、组织学分级以及生物学特性等应作为个体化防治方案的重要参考。
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