经方方证对应的六大误区（六）/鲍艳举
只重方证，忽略药量
很多医者在临床诊疗运用方证对应时，仅仅是注重了方剂与脉症、病机的相应，却忽略了药物剂量与脉症、病机的严格对应。其实，后者在一些情况下对治疗效果起着至关重要的作用，笔者试举两例说明之。
笔者曾治疗1例腰及双膝关节疼痛的患者，刘某，女，46岁。初诊日期：2012年4月12日。主诉：腰及双膝关节疼痛半年余。半年前，患者无明显诱因出现腰痛及双膝关节疼痛、恶寒，就诊于某医院。行腰椎X线检查示：重度腰椎退行性病变；腰椎核磁共振成像提示：腰椎间盘突出症。服用强骨胶囊、盘龙七片等中成药，疗效欠佳，医院建议患者手术治疗，患者因惧怕手术风险，想用中医保守治疗，经人介绍，前来治疗。刻下症见：腰痛，双膝关节疼痛，单独不能行走，须有人搀扶，腰以下恶寒、恶风，轻微吹风后腰痛加重，口干渴欲饮水，纳可，二便调，舌红苔薄黄腻，脉沉细滑，以双尺为甚。
患者腰痛、双膝关节疼痛、口干渴欲饮水、舌红苔薄黄腻，脉滑，考虑为湿热下注之阳明病，方选四妙散清热利湿止痹痛，并合上白虎加人参汤以加强清热生津之功；腰以下恶寒、恶风，脉沉细，考虑为少阴病，方选麻黄附子细辛汤散寒止痛。综合辨证为阳明少阴合病，处方：四妙散合白虎加人参汤、麻黄附子细辛汤：苍术10g，黄柏10g，川牛膝15g，生薏苡仁30g，生麻黄5g，附子10g，细辛6g，生石膏30g，知母15g，党参10g，炙甘草5g，粳米10g。5剂，水煎服，日1剂。
患者服完5剂后，仍然恶寒、疼痛如故，笔者认为辨证无误，然为何会无效呢？进一步考虑，患者恶寒疼痛等下寒证较重，而处方中的生麻黄、附子、细辛量小而致，即所谓“病重药轻”，于是笔者逐渐将麻黄、附子、细辛分别增加至18、30、20g，服用7剂后下半身恶寒、疼痛大减，已能自己活动，不需别人搀扶了，而且口干、渴欲饮水症状亦好转，舌象转为舌淡红，苔薄白。继服上方7剂，诸症大减，现能正常活动。
笔者亦曾治疗一例消渴患者。夏某，女，53岁。初诊日期：2011年4月13日。主诉：腰痛、乏力2月余。近2个月来，患者无明显诱因出现腰痛、乏力，口干，晨起尤甚，自认为是“肾虚”，自服六味地黄丸2个月，症状未见明显改善，为求中医系统治疗前来诊治。既往有高血压病史5年，现服用硝苯地平缓释片30mg，1次/d，血压不稳定，晨起收缩压140～160mmHg，舒张压80～100mmHg；空腹血糖在7～8mmol/L，餐后血糖10～11mmol/L，患者曾服用降糖药，但血糖时高时低，空腹血糖有时下降至4mmol/L，有明显不适，遂停用。刻下症见：腰痛，左侧膝关节疼痛，乏力，眼干，口干，渴欲饮水，以晨起尤甚，无口苦，双下肢轻度浮肿，纳可，二便调；舌红，苔白，少津，脉滑数。
患者口干、眼干、渴欲饮水、舌红、脉滑数，考虑为里实热之阳明病，与白虎加人参汤清热生津止渴；患者腰痛、左侧膝关节疼痛、双下肢轻度浮肿、乏力、苔白，考虑为湿热内蕴，下注至腰部及关节所致，方选四妙散清热利湿。因患者腰痛及膝关节疼痛，加一味鸡血藤活血通络止痛。因患者双眼干涩，加一味菊花疏散风热明目。
处方：白虎加人参汤合四妙散加鸡血藤、菊花。生石膏30g，知母20g，炙甘草5g，粳米15g，苍术10g，黄柏10g，川牛膝15g，生薏苡仁30g，鸡血藤30g，菊花30g。7剂，水煎服，日1剂。嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品。
二诊：患者服完7剂后，口干、腰痛及膝关节疼痛较前好转，舌质红，苔白，仍少津，脉滑。考虑上方有效，继用上方，但清热力量稍弱，继续加大生石膏及知母量，生石膏用量增至60g，知母增至30g。上方继服7剂。
结果：患者继服7剂，诸症减轻，但舌质红，苔白，少津，感觉清热力量还是不够，于是将生石膏的量增加至100g，知母量增加至50g，继服7剂后，诸症大减，口干、乏力、下肢水肿已不明显，腰痛及膝关节痛消失，高血压基本正常，硝苯地平缓释片30mg，1次/d，改为10mg，1次/d，晨起收缩压110～130mmHg，舒张压60～80mmHg；空腹血糖5～6mmol/L，餐后血糖7～9mmol/L。继用上方调理，无明显不适。
笔者上述两例医案，都是在方证对应的情况下，疗效欠佳，究其原因是由于药量不足所致。因此，我们在用经方时，除了讲究“方”与“证”对应外，药物的剂量亦必须与证对应。
综上所述，方证相应的思想不仅可以拓展经方辨证的思路，而且也可以提高中医辨证论治的诊疗规范及有效率。因此，笔者认为在临床上运用经方以及方证对应时不仅要重视患者的脉症等临床症状反应，同时将“抓主证”与“辨病机”结合起来，更要注意患者整体情况综合辨证，不能顾此失彼，同时不能忽略时方、合方及药物剂量，避免临证误区，以提高临床疗效。
[本文来源：《中西医结合学报》2012年12月第10卷第12期。由中医传承辅助平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点]