综述-重症监护室颅内高压的管理
李明霞 彭米林 翻译 刘志勇 校对
摘要：颅高压(IH)是重症监护室中常见的临床症状，需立即治疗。维持正常颅内压（ICP）和脑灌注压以防止继发性脑损伤(SBI)是管理的重中之重。继发性脑损伤(SBI)可通过临床检查和有创及无创颅内压监测来检测。在监测和了解颅高压
综述-重症监护室颅内高压的管理
(IH)的病理生理机制方面取得的进展后，有助于实施有针对性的干预措施以改善这些患者的预后。首先，所有疑似IH的患者应立即采取诸如抬高床头、控制发热、充分镇痛、镇静深度等一般预防措施，根据具体的适应证和条件，外科手术和脑脊液引流应作为降低ICP的首选治疗。高渗疗法(甘露醇或高渗盐水)是急性IH内科治疗的基石，而过度通气应仅作为颅内压升高危及生命时的紧急处理。治疗性低温可能对预后有益。为了将难治性颅内压升高控制在最大标准的内科和外科治疗范围内，首先推荐大剂量巴比妥酸盐给药，然后作为最后一步进行去骨瓣减压术，但其对预后的影响尚不清楚，疗效也不明显。治疗策略应基于阶梯方法，并对每个患者进行个体化治疗。由于大多数治疗干预对神经系统预后和死亡率的影响尚不确定，未来研究应侧重于研究现有策略的长期益处，并开发新的治疗策略。
关键词：颅内压、颅内高压、脑灌注压、创伤性脑损伤、渗透剂、神经重症监护
引言：
颅高压(IH)是重症监护病房(ICU)中常见的需立即紧急治疗的临床问题。IH由原发性中枢神经系统(CNS)病变或并存系统性疾病并发症引起。它由一系列疾病引起的，根据其病理机制分为五大类(详见表1)。任何影响中枢神经系统的疾病被定义为急性脑损伤(ABI)[例如创伤性脑损伤(TBI)]，其均有两个组成部分：不可逆转的原发性脑损伤和继发性脑损伤(SBI)。SBI被定义为在最初损伤后几分钟、几小时或几天内发生并导致神经组织进一步损伤的任何生理事件。SBI可以通过临床检查和颅内压(ICP)监测来检测，因为SBI主要是由于颅内压升高引起，并通过影像学检查来证实。由于原发性脑损伤、IH和SBI之间存在因果关系(见图1)，因此本文重点关注IH。我们在MEDLINE/PubMed和Cochrane Library上检索了近20年来完成研究的文献，检索词为“颅内高压”和“ICU管理”。 我们还纳入了所有协会关于ABI 中IH的指南及其ICU管理(ABI包括：TBI，脑出血，动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)，缺血性卒中)。这篇综述文章旨在提供有关IH患者管理方面的最新文献的最新知识。
IH临床表现
IH病的临床表现是非特异性的，其临床表现严重程度与IH病情轻重无关(见表2)。根据多模式监测(MMM)共识的建议，ABI昏迷患者和可能IH昏迷患者应常规使用格拉斯哥昏迷量表(GCS)(结合瞳孔评估)或全面无反应性量表 (FOUR)评分进行临床评估。脑疝是IH潜在致命的并发症，有六种类型的疝，即小脑幕、中央小脑幕、小脑幕下、扁桃体、升小脑幕和经颅骨疝(见图2)。
ICP监测
在临床实践中，有创性和无创性的颅内压监测方法旨在确定最佳脑灌注压(CPP)。
有创性颅内压监测
IH与预后不良相关，特别是与死亡率增加相关，因此测量颅内压（ICP）似乎合理。最新指南建议严重TBI病患者的管理应使用来自ICP监测的信息，以降低院内和伤后2周死亡率。很难证明具体ICP监测和结果改善之间的直接联系。事实上，在一项涉及严重TBI病患者的随机试验中，并未显示ICP引导治疗优于基于影像和临床检查的治疗。最近研究也产生了相互矛盾的结论。有创性颅内压测量是通过插入脑室、脑实质内、硬膜外、硬膜下或蛛网膜下腔的特定导管进行的。理想的ICP监测设备应是可靠、准确、经济且发病率最低的。目前，心室内导管仍然是ICP监测最可靠的方法(即金标准)，因其测量的是全颅内压，前提是无脑脊液流动阻塞。ICP检测导管的主要特征详见(表3)。最近，用于ICP监测的实质内导管集成了脑脊液引流导管和参数检测导管（参数如脑组织氧分压(PbtO2)和脑血流量(CBF)）。硬膜外、硬膜下以及蛛网膜下腔导管精确度较低，因此很少使用。
无创性颅内压监测
尚无无创性ICP监测方法来替代有创性监测，但作为辅助工具或决定是否启动有创性ICP监测时可能有用。
脑计算机断层扫描(CT)
CT能快速评估是否存在提高ΙΗ诊断的具体表现。这些表现包括肿块效应、中线移位、脑水肿、脑积水、基底池受压和灰质-白质分化的改变。
脑磁共振成像(MRI)
MRI更详细地显示软组织和脑实质病变，这些可能在CT不能检测到，如弥漫性轴突损伤。但是筛查时间的延长和患者仰卧位的停留可能会使颅内压增加，使得其仅用于IH疑似病例。
经颅多普勒(TCD)超声检查
经颅多普勒(TCD)超声检查是一种有用的床边无创技术，用于检测脑血流量(CBF)不足和评估大脑自动调节。这可能表明需要在多因素多模式神经监测方法中进行侵入性脑监测和直接治疗。TCD检测血流速度(FV)主要通过颅内血管，最常见的是大脑中动脉(MCA)。在颅内压升高情况下，脑血管中的外压增加，这反映在血流速度(FV)的变化上。FV降低提示脑血流受阻，间接增加颅内压。除平均FV外，TCD波形的搏动指数(PI)和斜率也与ICP相关。结果发现，当ICP在5-40 mmHg之间时，大脑中动脉PI的变化与ICP的变化有关。然而，该技术的准确性取决于操作者的经验，此外，10-15%的患者没有足够的骨窗。
视神经鞘直径(ONSD)
视神经和其鞘之间的间隙充满脑脊液，因此测其压力等于颅内压。因此，在IH患者中，使用经眼超声测量的ONSD增加。多项研究表明，ONSD > 5 mm相当于颅内压≥20 mmHg。然而，这种联系可能会受到肿瘤、炎症、格雷夫斯病和结节病等疾病的影响，这些因素可能会改变ONSD。ONSD测量技术便宜、有效且不耗时，但是依赖于操作者。
鼓膜移位(TMD)
由于脑脊液和外淋巴液通过耳蜗导水管连通，颅内压(ICP)的增加直接传递到镫骨底，使鼓膜从其初始位置移位。向内位移表示ICP增高，向外位移表示ICP正常或减低。然而，这项技术缺乏准确性，是临床实践中定量评估ICP的不可靠方法。表4列出了无创性ICP监测方法及其基本特征。
更多的ICP监测工具
在了解ABI的病理生理学方面的进展导致了各种诊断工具的发展，这些诊断工具提供了关于脑灌注充分性和损伤程度的更多信息。
脑组织氧分压(PbtO2)
通过在白质中插入微导管测量PbtO2，可以发现灌注减少和氧气供应不足(<10 mmHg)，还可以发现有潜在充血(>30 mmHg)。然而，这项测量是区域性的，因为只对尖端周围约15mm2的组织进行了采样。目前的MMM共识将PbtO2＜20 mmHg作为干预阈值。研究表明，低PbtO2可结合高或低ICP观察到，这提高了脑氧监测的价值。因此，MMM共识建议用它来辅助内科和外科治疗的滴定，以指导ICP/CPP治疗，确定难治性IH和治疗阈值，帮助管理迟发性脑缺血(DCI)，并选择患者进行二级治疗。最后，在重型颅脑损伤中，联合应用PbtO2和ICP/CPP治疗比单独使用ICP/CPP治疗有改善预后的趋势。
颈静脉血氧饱和度(SjvO2)
通过置入颈静脉球内的导管测量SjvO2可用来估计脑氧供需平衡。SjvO2可将脑灌注受损(SjvO2<50%)引起的氧供不足与充血引起的脑氧耗减少(SjvO2>80%)区分开来。颅内压升高主要与SjvO2降低有关。它可以是MMM的一部分，也可以与ICP监测结合使用。但它比PbtO2监测更难使用，可靠性更差。由于该方法的固有缺陷，它只能提供有关全脑代谢的信息，其使用受到限制。
脑微透析
脑微透析允许在床边半连续测量许多参数，包括葡萄糖、谷氨酸、乳酸、丙酮酸和甘油浓度。这些参数的代谢变化可能发生在通常的脑生理或病理生理变化之前，即当ICP正常时。这些变化可能早于DCI和IH的临床特征，从而允许更早治疗调整。此外，微透析检测到的大脑代谢紊乱可以揭示IH对大脑有害影响的程度。然而，由于维护时间长，成本高，目前还不能广泛应用。
近红外光谱(NIRS)
NIRS是一种无创工具，通过检测氧合到脱氧血红蛋白浓度来测量大脑氧合。然而，它在临床实践中的应用受到限制，因为迄今还没有研究确定脑缺氧的绝对阈值，头皮肿胀和硬膜外/硬膜下血肿等情况导致测量结果不可靠。
连续脑电图(cEEG)
cEEG用于检测惊厥和非惊厥发作、昏迷的预后。此外，cEEG可用于颅内压升高情况，因为它受大脑代谢变化的影响。与颅内压升高相关的脑电图模式包括潜在节律局灶性减慢或整体脑电抑制进展为突发性抑制或平坦脑电图。同时，cEEG是检测脑缺血的一种非常敏感的工具，因为它可以在结构损伤之前揭示神经元功能的变化。这是因为它对检测CBF变化具有很高的灵敏度。最后，cEEG可以帮助预测结果和滴定处理，如巴比妥酸盐。
IH管理
在监测和了解IH病理生理机制的进展允许实施有针对性的干预治疗，以改善这些患者的预后。ICU中应集中努力预防SBI，尽管对IH的主要病因管理是基本的初始步骤。
预防、检测和治疗SBI对患者临床预后至关重要。SBI中一些分子和细胞通路被激活。因此，离子渗透率的改变、兴奋性神经递质的释放和自由基积累的增加导致线粒体功能障碍，从而进一步触发能量缺陷和坏死和凋亡过程。这些分子和细胞变化可能导致细胞毒性或血管源性脑水肿的发展，并使自身调节紊乱，导致由于血管扩张或积水，或两者兼有，导致颅内成分体积增加。SBI是可预测和可治疗的，可能是颅外因素(如缺氧、高碳酸血症、动脉性低血压、发热)或颅内因素(如血肿、挫伤、癫痫)所致(详见表5)。事实上，缺氧和动脉性低血压会引发全身性炎症反应综合征(SIRS)，这可能会进一步加剧继发性损害。创伤会直接影响血脑屏障(BBB)，增加通透性，有利于血管源性水肿的形成和促炎状态的激活。癫痫发作可能会加剧能量供需之间的不平衡。所有这些变量已被证明可以改善患者的神经和功能结果。
从病理生理学角度看，颅内压增高的管理主要集中在四个方面：1.血管反应性、脑血流量和血流-代谢耦合的控制和操作2.管理血/脑渗透梯度3.降低脑组织的氧耗代谢率4.影响颅内顺应性的物理/手术方式。
根据最新TBI指南，IH治疗的主要目标是将ICP维持在22 mmHg以下，CPP保持在60 mmHg以上。实现这些目标对于大脑生存能力至关重要。IH的治疗措施分为一般预防措施和急性期预防措施，目的是紧急降低颅内压，优化CPP。每位患者量身定制的阶梯方法均应采用所有这些干预措施，如下所示(详见图3)。
一般预防措施
旨在优化各种参数的一般预防措施是IH治疗方法的重要组成部分，如表6所示。
插管和机械通气
昏迷患者应早期快速插管和机械通气。这将有助于控制可能加重ICP的因素，如癫痫发作和激动。在插管期间，应达到足够的镇静深度，并消除咳嗽和呕吐等反射。
机械通气应以避免低氧血症、高碳酸血症和低碳酸血症为目标。应避免低氧血症和高碳酸血症，因为CBF和ICP呈线性增加。相反，低碳酸血症通过诱导脑血管收缩和减少脑血流量而增加缺血的风险。因此，二氧化碳分压应维持在35至40毫米汞柱之间。
在ABI患者机械通气期间使用呼气末正压(PEEP)有升高ICP和降低CPP的风险[35]，这是由于胸腔内压升高和上腔静脉脑静脉引流减少所致。然而，在临床试验中，只有在低血容量患者应用PEEP>15cmH2O时，这些效果才会发生[36，37]。Caricato等人。[38]结论呼吸系统顺应性低的患者应用PEEP水平对颅内系统无影响。此外，有数据[39，40]声称PEEP对ICP的影响取决于它是否导致肺泡过度膨胀或重新充盈。尤其是，如果PEEP不能实现有效的肺泡复张而导致恶性通货膨胀，则会由于脑静脉回流障碍而导致颅内压显著增加[40]。
血压(BP)-CPP优化
在血压监测期间应避免低血压，因为低血压是ABI患者预后不良的独立危险因素。低血压的后果由大脑自身调节状态决定的。在自我调节功能完好的患者中，低血压会触发反射性脑血管扩张并增加脑血容量(CBV)。相比之下，在自我调节受损患者中，由于CPP降低，低血压会导致脑缺血。几乎所有重型TBI患者均表现出低血压，即使在没有出血也会出现TBI。这被认为是同时给予镇静/镇痛和严重全身炎症反应综合征(SIRS)的结果。SIRS是由创伤引起的，增加内皮通透性，有利于向“第三空间”的体积移动和体积损失。这种低血容量可能导致CPP不足和随后ICP升高。
根据对15733名孤立性中度至重度TBI患者的大型回顾性研究，收缩压(SBP)低于110 mmHg的患者应被视为低血压。脑外伤基金会(BTF)指南建议，50至69岁的患者应保持SBP ≥ 100 mmHg，15至49岁或70岁以上的患者应保持≥ 110 mmHg，以降低死亡率和改善预后。
为了防止低血容量-低血压，严格监测液体平衡是必要的。只能使用等渗液体，应严格避免使用低渗液体，如5%葡萄糖或0.45%盐水。应积极逆转全身低渗透压(< 280 mOsm/L)。关于最合适的液体类型(晶体还是胶体)的选择仍有争议。然而，涉及460名TBI患者的安全性研究比较了应用白蛋白或生理盐水进行复苏，并得出结论，前者可能是有害的，应该避免使用，因为它与较高的死亡率有关。
当平均动脉压(MAP)>110 mmHg，颅内压(ICP)>20 mmHg时，应慎重降低全身血压，以免引起CPP明显降低。因此，建议使用短效制剂，如拉贝洛尔和尼卡地平。ICH指南建议在SBP>150 mmHg的情况下使用降压药，因为它与功能结局的改善有关，即基于改良的Rankin量表(MRS)的显著改善的功能恢复，以及基于EQ-5D的更好的身心健康相关生活质量。
CPP的最佳价值目标是一个有争议的问题。预防脑缺血所需的最低CPP值一般在50-60 mmHg。然而，关于CPP应该维持在更高还是更低的水平，出现了两种截然不同的方法。Rosner主张增加MAP，旨在提高CPP值，以维持足够的CBF。相反，Lund主张减少血管内阻力和静水压力，减少CBV，从而增加CBF并使较低的CPP可接受。根据最新的TBI指南，推荐的目标CPP值在60至70 mmHg之间，因为它与提高存活率和改善预后有关。然而，60或70 mmHg是否是最低的最佳CPP阈值，目前尚不清楚，可能取决于患者的自我调节状态。同时，由于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的风险，应尽量避免使用液体和血管升压剂维持CPP>70 mmHg。
此外，CPP的过度升高导致血脑屏障中毛细血管静水压力升高，从而促进水肿的形成。因此，值得注意的是，最佳CPP取决于每个患者的特殊性，应基于MMM进行个性化。先进的监测技术，如PbtO2和SjvO2测量、脑电图和微透析，最终可能允许临床医生根据特定患者在任何给定时间点的特定生理情况优化CPP。
体位
床头应抬高至30°，患者头部面向中线，这样颈内静脉不会受压，便于脑静脉引流。头部抬高可能会降低颅内压，但不会对CBF或CPP产生不利影响。然而，通常应避免超过45°的头部抬高，因为颅内压异常升高可能是由于CPP过度降低造成的。防止颅内压升高的重要措施包括减少颈部过度弯曲或旋转，避免限制性颈部包扎，尽量减少可能引起咳嗽和Valsalva反应的刺激，如气管内抽吸。
温度控制
治疗IH的一系列预防措施包括控制发热。众所周知，温度升高通过增加大脑代谢需求和脑血流量来影响ICP。研究表明，在最初72小时内体温超过37.5°C的脑出血患者，格拉斯哥预后评分(GOS)1或2的预后明显较差。此外，在后来对110名TBI患者的研究中，Stocchetti等人研究表明，第一周内发热与颅内压升高、严重的神经损伤和ICU住院时间延长相关。由于温度升高对脑实质的不利影响，建议温度不应超过37°C。为此，应对ABI患者实施早期积极的体温控制措施。这些措施包括静脉和肠内退热药物，室温控制，以及冷却毯或护垫。一项涉及感染性休克患者的法国研究表明，使用外部降温控制发热是安全的，并且降低了血管加压药的需求和早期死亡率。
将早期低温诱导作为严重TBI患者的主要神经保护策略，最近的两项随机、多中心临床试验没有证实其有效性，因为预防性低温与不良结果相关(GOS在6个月时没有差异)。因此，TBI指南不建议早期(2.5小时内)、短期(伤后48小时)预防性低温治疗来改善弥漫性脑损伤患者的预后。
血糖控制
高血糖与ABI病患者死亡率增加有关。然而，尚不清楚什么是最佳血糖值。最初，van den Berghe等人研究表明，正常血糖水平在80至110 mg/dL之间与发病率和死亡率降低、住院率降低和成本效益相关。然而，这些结果在后来的研究中没有得到证实。因此，危重患者高血糖治疗指南建议ABI病患者在胰岛素输注期间应避免血糖<100 mg/dL。此外，他们认为血糖≥150 mg/dL使得大多数入住重症监护室的患者应用胰岛素治疗，这些患者被诊断为缺血性卒中、脑实质内出血、SAH或TBI，应用胰岛素治疗至血糖值绝对低于180 mg/dL。
癫痫预防
癫痫发作可通过增加脑氧代谢率(CMRO2)和脑血流量来加IH。由于潜在的结构和功能损伤降低了癫痫放电阈值，ABI患者癫痫发作的风险增加。使用预防性抗癫痫治疗来预防SBI是一个多年来的研究课题。在一项随机、双盲研究中，Temkin等人研究苯妥英在预防早期和晚期创伤后癫痫(PTS)中的作用。结果苯妥英组早期PTS发生率为3.6%，安慰剂组为14.2%，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。相反，从第8天到随访结束，两组的PTS发生率没有显著差异。最近的BTF指南与这些结果一致，并不推荐预防性使用苯妥英钠或丙戊酸钠来预防晚期PTS。苯妥英被推荐用来降低早期PTS的发生率(在受伤后7天内)，因为总的益处超过了与这种治疗相关的并发症。不推荐在其他急性神经疾病(如自发性脑出血、缺血性中风)中进行预防性抗癫痫治疗。
急性干预
急性期为降低ICP而采取的干预措施可分为内科和外科两类(表6)。
过度通气
过度换气是治疗IH的一种有效、快速的方法。二氧化碳分压降低可引起脑小动脉血管收缩和脑血流量减少，从而导致颅内压降低。效果几乎是立竿见影的，但通常持续时间不到24小时，因为脑脊液的pH值迅速平衡到新的PaCO2水平。然而，长时间的积极过度通气可能导致局部脑灌注和脑缺血的严重减少，潜在地导致神经损伤的加重，特别是在最初的24-48小时。因此，过度换气可能是降低颅内压升高的一种暂时性措施。同时，SjvO2或PbtO2测量可用于监测氧气输送。最后，值得注意的是，过度通气不应该突然停止，而应该在4-6小时内慢慢减少，以避免脑小动脉的血管扩张和颅内压升高的反弹增加。
高渗疗法
高渗疗法是急性IH病医学治疗的基石。最常用的药物是甘露醇和高渗盐水。渗透剂通过将游离水从脑组织中抽出并进入体循环来降低脑组织的体积，然后通过肾脏排出体外。高渗疗法的有益效果需要完整的血脑屏障。否则，就像在创伤性挫伤中一样，血脑屏障的破坏使血液和脑间质液之间的分子平衡。因此，渗透剂主要通过从剩余的正常脑组织中去除水分来发挥作用。甘露醇的作用是增加血清渗透压，导致从间质到血管内的渗透梯度，减少脑水肿，从而降低颅内压。其强大的渗透力是由于其反射系数高(σ = 0，9)。甘露醇还通过其他机制发挥作用，如诱导反射性脑小动脉血管收缩、改善血液流变学、减少脑脊液形成和清除自由基。其效果是剂量依赖的，因为已经证明甘露醇剂量和颅内压降低幅度之间存在正相关。甘露醇(通常为20%)的推荐降低颅内压剂量为每6小时0.25至1克/千克，虽然剂量< 0.5 g/kg通常认为治疗效果较差。血清渗透压应保持在310至320 mOsm/l之间，而一些研究人员表明也可以谨慎使用更高的剂量。甘露醇完全通过尿液排出，如果血清渗透压超过这些推荐水平，就有急性肾小管坏死的风险。甘露醇的其他副作用包括低血压、电解质紊乱(高钾血症、低钾血症、低镁血症、低磷血症)和长期使用后反弹性脑水肿。由于渗透性肾病和可能引起的肺水肿和心力衰竭的风险，肾衰竭患者禁用甘露醇。
HS可替代甘露醇使用。与甘露醇相比，它具有更高的反射系数(分别为1.0和0.9)。因此，HS穿过BBB的能力较低，可能具有更强的渗透作用。因此，它通过减少脑水肿来降低颅内压，同时通过改善MAP来增加脑压。其他作用机制包括诱导反射性脑小动脉血管收缩，改善红细胞变形性，增强微循环，以及由于脑微血管中多单核细胞粘附减少而产生的抗炎作用。在文献中，用于治疗IH的HS浓度为3%至23.4%。药物剂量通常根据测量的颅内压进行给药，并可根据需要重复给药，直到颅内压在可接受的范围内或血清钠浓度高于正常值(>145-155 mEq/L)。HS可能的副作用包括反弹性脑水肿、电解质紊乱(低钾血症)、充血性心力衰竭、肾衰竭、高色素代谢性酸中毒、静脉炎、短暂性低血压、溶血、渗透性脱髓鞘、蛛网膜下腔出血、癫痫发作和肌肉抽搐。
临床证据表明甘露醇和HS在TBI、继发于肿瘤的水肿、脑出血、SAH和中风的急性IH中的疗效。Kamel等人对5项随机对照试验(RCT)进行了meta分析，比较了上述渗透剂在治疗各种原因引起的IH病中的作用。HS在治疗颅内压升高方面似乎有更好的疗效，但对临床结果的影响尚未评估。Mortazavi等人得出了相同的结论，指出没有明确的神经病学结果益处。最近的一项meta分析，包括7名RCT和191名患者，也强调了在治疗颅内压升高时，HS与甘露醇相比的优越性。关于在6个月内的死亡率，二者没有观察到差异，只有有限的不良反应报告。相反，Cochrane分析得出结论，与HS相比，甘露醇治疗IH可能对死亡率有不利影响。值得注意的是，在Sakellaridis等人的一项研究中，两种药物在降低颅内压的程度或作用持续时间方面没有显著差异。因此，近年来，甘露醇作为“金标准”的观点存在争议，HS在IH的作用得到提高。因此，与之前的指南相比，最新的TBI指南主张没有足够的证据证明使用任何特定的高渗剂对临床结果的影响。尤其是6个月时的GOS和死亡率没有差别。
镇静和镇痛
镇静和镇痛是IH内科治疗中不可或缺的一部分。人机对抗和躁动增加了胸腔内压力，导致胸腔静脉回流减少，从而增加了CBV，从而增加了ICP。此外，躁动反应通过升高全身血压而导致颅内压升高，特别是在处于自我调节曲线极端的患者中。在这种情况下，CMRO2和脑组织需氧量增加，导致血管扩张，从而增加CBF、CBV和ICP。
异丙酚是IH患者首选的镇静药物之一，尽管没有证据表明它能改善死亡率或6个月的预后。它有一个相对快速的开始和抵消的作用，一旦停止，允许更快地评估神经状态。相反，长期输注苯二氮卓类药物(如咪达唑仑)，其清除率降低可显著延迟觉醒，尤其是在老年人中。与咪达唑仑相比，丙泊酚的其他益处包括增加的癫痫发作阈值和更好的镇静质量。然而，人们应该意识到它的血液动力学效应，因为它会导致平均动脉压的降低，这可能需要液体复苏甚至升压药来维持平均动脉压。最后，丙泊酚可诱发致命的“丙泊酚输注综合征”，其特征为乳酸酸中毒、横纹肌溶解、肾功能不全/衰竭、心律失常和心力衰竭。
鉴于疼痛通常是导致颅内压升高的因素之一，尤其是在脑外伤患者中，芬太尼与异丙酚联合应用可以协同作用达到镇静目标。然而，注射芬太尼后，由于短暂的MAP降低和反射性脑血管扩张以维持CBF，颅内压可能会出现反常的升高。瑞芬太尼具有较好的药代动力学特性，特别是其分布体积较小，半衰期很短。在CPP没有实质性变化的情况下，ICP可能会降低，但对脑血流动力学的确切影响仍有待阐明。神经肌肉阻滞剂(如维库溴铵、顺式阿曲库铵)可用于控制特定条件下的难治性IH病，如非常严重的躁动、颤抖和通气困难。然而，很少有研究支持这种常规做法。
巴比妥类药物
巴比妥酸盐治疗得到了文献的支持，即其他治疗IH的保守措施失败，并包括使用戊巴比妥或硫喷妥钠。巴比妥酸盐抑制大脑新陈代谢，减少脑血流量，改善脑组织的氧合。Marshall等人的研究在一项对55例重型颅脑损伤和难治性IH患者的研究中，使用巴比妥类药物治疗后，40%的患者在出院时存活，68%的幸存者功能恢复良好(≥一年时GOS4或5)。后来，Cochrane分析没有得出同样的结论，指出巴比妥酸盐可以降低颅内压，但在急性ΤΒΙ患者中，使用GOS测量的死亡或残疾没有差别。然而，根据BTF指南，建议使用大剂量巴比妥酸盐来控制对最标准的内科和外科治疗无效的升高的ICP。他们还强调，血流动力学稳定性在治疗前和治疗期间至关重要。
由于作用时间长，巴比妥类药物限制了频繁进行神经评估的能力。这一局限性证明了cEEG监测的必要性。巴比妥酸盐的其他重要不良反应包括低血压、心肌和呼吸抑制、感染、肝肾功能障碍、血小板减少、代谢性酸中毒和胃淤滞。
低温治疗
低温可降低脑代谢，并可能降低脑血流量和颅内压。然而，到目前为止，文献数据还不足以支持其神经保护作用。事实上，只有在心室颤动和室性心动过速心脏骤停后，才能证明使用治疗性低温治疗可以获得良好的神经学结果和降低死亡率。最近，尼尔森等人的一项研究表明其中涉及院外心脏骤停的患者显示了不同的结果。特别是，在33°C和36°C的目标温度下，神经结局或存活率没有差异。关于TBI患者的治疗，一项系统回顾和meta分析表明，治疗性低温可能有助于降低死亡率、植物状态和长期致残率。然而，在这一患者群体中，仍然需要更多、更高质量的RCT。最后，Andrews等人对387例颅脑损伤后颅内压>20 mmHg的患者进行了低温治疗(32-35ºC)加标准治疗与单纯标准治疗的比较。他们的结论是，尽管低温似乎可以降低ICP和PbtO2，但低温并不能改善长期预后(6个月时确定为延长的GOS(GOS-E)1至4)。
严重的不良反应与体温过低有关，特别是如果长期使用的话。因此，可能会出现低钾血症、房性和室性心律失常、低血压、凝血功能紊乱，同时感染的风险也会增加，特别是呼吸机相关性肺炎和医院内肺炎。
皮质类固醇激素
皮质类固醇在治疗颅内压升高中的作用是有限的。包括大约10,000名脑外伤患者的MRC CRASH试验评估了甲基强的松龙与安慰剂的治疗。接受类固醇治疗的患者死亡率明显高于安慰剂组(25.7vs.22.3%，P=0.0001)。最近，BTF指南不建议使用类固醇来改善预后或降低ICP。类似地，皮质类固醇不推荐用于治疗缺血性卒中所致的脑水肿和颅内压增高，因为缺乏有效性的证据和增加感染并发症风险的可能性。除了感染，皮质类固醇还会带来额外的风险，如高血糖、伤口愈合障碍、肌肉分解代谢和精神病。最后，类固醇的使用仅适用于降低与血管源性水肿相关的脓肿或肿瘤的颅内压。
肿块病变切除术
根据特定的适应证和条件，切除肿块可以立即降低颅内压。这项大型、国际化、多中心、随机的STICH II试验包括601名无脑室内出血或脑积水的自发性幕上叶脑出血患者，对他们进行早期手术或保守治疗。结果表明，早期手术不会增加6个月后的死亡率或致残率，对于无脑室内出血的自发性浅表性脑出血患者，早期手术可能具有微小但临床相关的生存优势。最近的自发性脑出血指南[48]建议神经病变恶化或脑干受压和/或脑室梗阻导致脑积水的小脑出血患者应尽快手术清除出血。此外，他们强调，对病情恶化的患者进行幕上血肿清除术可能被认为是一种挽救生命的措施。其他可接受的切除肿块的适应症包括清除硬膜下和硬膜外血肿、脑脓肿和脑肿瘤切除。最近，RCT缝合(创伤)对170例创伤性脑出血患者的早期手术和最初的保守治疗进行了比较。其结论是，与保守治疗相比，早期手术与前6个月的死亡显著相关(15vs33%，P=0.006)。然而，还需要进一步的精心设计的试验来评估这一鼓舞人心的信号是否能在脑外伤患者中得到证实。
去骨瓣减压术(DC)
DC包括创造一个大的骨窗，为肿胀的大脑提供了更大的储备，否定了Monroe-Kellie关于固定颅内容积的学说。这样，仅DC就能降低15%的颅内压，硬脑膜开口处的颅内压降低70%。DC的主要适应症是大面积半球缺血性卒中。对3个随机对照试验(DECI-MAL, HAMLET, DESTINY)进行的meta分析显示，与保守治疗相比，早期(<48h)去骨瓣减压术显著提高了大面积缺血性卒中患者的存活率(78%比29%)，并创造了更好的神经学结果。在文献中，最近的两篇综述和meta分析得出了同样的结论。缺血性中风指南指出，对于非常严重的病例，减压手术可能是唯一有效的选择，但决策应包括以患者为中心的偏好。在自发性脑出血患者中，无论是否清除血肿，DC都可以降低幕上脑出血患者的死亡率，这些患者处于昏迷状态，血肿较大，中线明显移位，或存在难以治疗的颅内压升高。关于TBI，最新的BTF指南并不建议用GOS-E在损伤后6个月测量的双额叶DC来改善预后，尽管这种方法已经被证明可以减少ICP并减少在ICU的天数。这些指南基于DECRA试验，该试验涉及155名严重弥漫性TBI和难治性IH患者。在这项试验中，早期双颞顶叶DC降低了ICP和在ICU的住院时间，但与损伤后6个月的GOS-E显示的更多不良结果有关。然而，这项研究遭到了强烈的批评，一些权威人士表示，它应该不会对临床实践产生影响。后来，RESCUEicp试验显示DC在结果上有更有利的结果。408例TBI和难治性IH(ICP>25 mmHg)患者接受DC或正在接受治疗的患者被随机分为两组。在第6个月时，DC组的死亡率较低(26.9%比48.9%)，但植物状态和严重伤残率高于内科治疗组。然而，需要更多的研究来确定哪些患者将受益于死亡率的降低，将植物人状态和不良功能结局的风险降至最低。
脑脊液引流
脑脊液引流，即使是5-10毫升，也可能导致颅内顺应性低的患者的颅内压显著降低。这可以通过脑室外引流装置(EVD)、腰椎引流或连续腰椎穿刺来完成。由于存在经小脑幕突出的风险，通过EVD清除脑脊液比使用腰椎引流更受欢迎。脑外伤、自发性脑出血和缺血性卒中指南也支持EVD置入并持续引流脑脊液治疗急性脑积水。除梗阻性脑积水外，脑脊液引流的其他指征包括弥漫性脑水肿或占位性病变引起的肿块效应。最后，应该注意的是，放置EVD的主要风险包括感染(特别是脑室炎和脑膜炎)和出血。
其他治疗选择
处理升高的ICP的其他治疗选择正在研究中，但它们还没有在临床实践中占有一席之地。高压氧治疗颅脑损伤可以降低颅内压，降低死亡风险，改善GCS，但几乎没有证据表明幸存者有良好的预后。因此，不能支持将其应用于这些患者。
黄体酮已被证明具有潜在的保护作用，因为它可以减缓恶性脑水肿和颅内压升高的发展。然而，最近两项用于TBI治疗的大型III期随机对照试验(SYNAPSE，PROTECT III)并未证实孕酮在6个月时对GOS有任何临床益处。
此前有报道称，氯胺酮会导致颅内压升高。然而，目前的文献支持，在使用镇静和通气的重型颅脑损伤患者中，它不会增加颅内压，事实上，在选定的病例中，它可能会降低颅内压。
解读文献中的新内容
基于以上所述，我们区分并列出以下关于IH治疗的新内容:
①推荐的颅内压(治疗颅内压> 22 mmHg)和持续正压通气(60至70 mmHg之间)阈值已在以前的指南中进行了修订。
②与以前的指南相反，SBP小于110mmHg的患者应被视为低血压。
③根据最近的额外数据，预防性低温尚未被确定为主要的神经保护策略。
④对临床结果的影响，没有足够的证据支持可以使用任何特定的高渗剂。
⑤虽然治疗性低温降低了颅内压，但似乎不能改善长期结果。
⑥除自发性脑出血外，近期令人鼓舞的数据显示早期手术对创伤性脑出血患者死亡率有积极影响。
⑦在RESCUEicp试验中，IH DC对传统疗法的难治性降低了死亡率，但没有改善TBI患者的功能结果。
结论
尽管证据相互矛盾，颅内压监测仍然是IH治疗的基石，有助于降低死亡率。这得到了新的观察研究和meta分析的支持，尽管颅内压监测本身似乎并不影响结果。危重病学专家可以通过调整血管反应性和CBF、血/脑渗透梯度、CMRO2和颅内顺应性等因素来优化IH治疗。迄今为止，许多干预措施，如手术减压、低温、巴比妥酸盐和渗透剂，已被证明能有效降低颅内压，但存在争议 (表6)。必须仔细评估任何医疗和手术干预的风险和益处。最佳治疗策略被认为是针对每个患者所定制的逐步升级的可用干预措施。预防措施对几乎所有IH病患者来说都是常用的，而急性干预，为了降低颅内压，应该是个体化的(图3)。