四逆汤原文用法用量与原方组成注解
四逆汤
《伤寒论》《金匮要略》
【原文用法与原方用量】少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。(伤寒论:323)四逆汤方甘草二两(炙)干姜一两半附子一枚(生用,去皮,破八片)上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
【功效配伍】四逆汤回阳救逆。方中附子大辛大热,纯阳燥烈,力量雄宏,能上行温通心阳,下行补肾阳益命火,并能通达十二经脉,畅达阳气,祛逐寒湿,生用回阳救逆作用更强,故为君药;干姜辛热温中散寒,并助附子温心肾之阳,是为臣药,所谓“附子无干姜不热”;炙甘草甘温,补中益气,并缓干姜、附子辛烈之性,为佐为使。三药相合,共奏回阳救逆固脱之效。李中梓《伤寒括要》云:“四肢者,诸阳之本,阳气不能充布,故四肢逆冷。是方专主是症,故名四逆也。”方后指出:身体强壮者可用大附子一枚、干姜三两,已与通脉四逆汤用量相同,此乃视其病情轻重缓急、身体强弱而变化药量。
上三味药,水煮,去滓,温服,一日二服。
【方证论治辨析】四逆汤治少阴病,阳虚寒化证。症见少阴病,脉沉。
少阴病,脉沉者,指脉沉而微细,乃少阴心肾阳气大衰,阴寒极盛之象,治宜急救回温,方用四逆汤。
【原文】少阴之为病,脉微细,但欲寐11也。(伤寒论:281)注释:
[1]但欲寐:指患者精神萎靡不振,体疲乏力,呈似睡非睡的状态。少阴阳虚寒化证的主要脉症。症见少阴病,脉微细,但欲寐。少阴包括心、肾两脏。心属火,主血脉与神明,为君主之官,是五脏六腑之大主;肾藏精主水,寓真阴真阳,为先天之本。邪入少阴,心肾阳气衰微,无力鼓动血行,则脉微;精亏血少,脉道不充,则脉细。《素问·生气通天论》云:“阳气者,精则养神。”但欲寐为阳气亏虚,不能养神,故见精神萎靡不振,神志恍惚,呈似睡非睡状。治宜急救回温,方用四逆汤。
【原文】少阴病,欲吐不吐[1],心烦,但欲寐。五六日自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救,若小便色白者,少阴病形悉具,小便白者,以下焦虚有寒[2],不能制水,故令色白也。(伤寒论:282)注释:
[1]欲吐不吐:即欲吐而无物可吐。
[2]下焦虚有寒:指肾虚有寒。
少阴寒化证的辨证要点。症见少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴,引水自救,小便色白。
少阴病欲吐不吐,为下焦肾阳虚衰,浊阴上逆,胃失和降,故欲吐,但因胃腑空虚,故无物可吐;阴寒盛于下,虚阳上扰,故心烦;心肾阳气衰微,神疲乏力,故但欲寐。此证若不急治,至五六日,邪气深入,心肾阳虚愈甚,火不暖土,脾失温运,水谷不化,故自利;阳虚火衰,不能蒸化津液,津液不能上承,加之下利,故自利而渴;口中津亏,则引水自救;小便色白者,为下焦肾阳虚衰,气化障碍之征。治宜四逆汤温脾肾之阳。
本条云:“自利而渴者,属少阴。”《伤寒论》第277条云:“自利不渴者,属太阴。”少阴自利而渴,缘于下焦阳虚,不能气化蒸腾,津不上行,是津亏致渴;太阴自利不渴,病因中焦脾阳虚弱,寒湿内盛。
【原文】少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐[1],复不能吐。始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实[2],不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。(伤寒论:324)注释:
[1] 温温欲吐:指自觉心中蕴结不适, 恶心泛泛欲吐。温(yun, 音运),同愠。
[2]胸中实:指胸膈有痰浊阻塞的实证。
四逆汤治少阴病,膈上寒饮证。症见饮食入口即吐,心中愠愠欲吐,复不能吐,干呕。
本证乃少阴肾阳虚衰,不能温运气化,津液聚而为寒饮,上逆停于膈上。膈上寒饮,干呕者,不可用吐法,当温补脾肾,方用四逆汤。
若病初起,即见手足冷,脉象弦迟,并见饮食入口即吐,心中蕴结不适,泛泛欲吐,复不能吐者,是痰浊实邪阻遏胸中的实证。邪阻胸中,正气向上驱邪,故饮食入口则吐,不进食时,亦觉心中蕴结不适而上泛欲吐,但又因痰食阻遏不行,故复不能吐。胸中痰浊阻遏,阳气被郁,不得布达于四末,故手足寒;邪结阳郁,气血运行迟滞,故脉来弦迟。因痰浊宿食阻遏胸中,病位在上,有上越之势,治应根据“其高者,因而越之”,采用因势利导法,方用瓜蒂散催吐,禁用攻下。
【原文】大汗出,热不去,内拘急[1],四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。(伤寒论:353)注释:
[1]内拘急:指腹中拘急不舒或拘急疼痛。
四逆汤治阳虚阴盛之寒厥证。症见大汗出,热不去,腹中拘急,四肢疼痛,四肢厥逆而恶寒,下利清谷。
本证既有太阳表邪,又有少阴阳虚阴盛,由于汗法使用不当,致大汗出,而肌表邪热不但不解,反致少阴阳气更伤。肌表邪热不去则发热;阳气虚损,经脉失之煦养,则外见四肢疼痛,四肢厥逆而恶寒,内见腹中拘急不舒,下利清谷。此虽表里同病,但里证为急为重,故急当用四逆汤救里,待里阳恢复后,再行治表。
【原文】大汗,若大下利,而厥冷者,四逆汤主之。(伤寒论:354)四逆汤治汗下后厥冷证。病由大汗出,或大下利,重伤阴液,阴损及阳,致阳气衰微,阴寒内盛,而见四肢厥冷者,方用四逆汤急救回阳。
【原文】脉浮而迟,表热里寒,下利清谷[1〕者,四逆汤主之。(伤寒论:225)注释:
[1]下利清谷:指下利完谷不化,并有清冷感。
四逆汤治少阴阳虚下利证。症见脉浮而迟,表热里寒,下利清谷。
表热,指阳明(本条见于阳明篇)经热未尽,故仍有发热,脉浮。里寒,指少阴阳虚里寒,故下利清谷,脉迟。此虽表热里寒,但以少阴阳虚里寒为急,故用四逆汤急温其里。
【原文】吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急[1],手足厥冷者,四逆汤主之。(伤寒论:388)注释:
[1]拘急:指筋脉拘急,俗称抽筋。
四逆汤治霍乱,亡阳重证。症见呕吐、汗出、发热恶寒、四肢拘急、手足厥冷。
霍乱吐利交作,又见汗出,为阳亡液脱之危重证候。发热恶寒,为里真寒外假热;四肢拘急,为津液骤脱,筋肉失之濡养;手足厥冷,为阳气亡失,手足失之煦养。治宜急救回阳固脱,方用四逆汤。
【原文】既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。(伤寒论:389)四逆汤治霍乱亡阳,真寒假热证。症见呕吐,下利,小便复利,大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝。
霍乱既吐且利,津液必伤,反见小便复利,大汗出,实为阳气暴亡,肾阳大亏,固摄与气化衰竭。肾阳衰,则小便清利;卫阳衰,则大汗出;脾肾阳衰,则下利清谷;阴寒盛于里,格虚阳于外,则里寒而外热;阴阳俱衰,则脉沉微欲绝。治宜速用四逆汤破阴散寒,回阳救逆。
【原文】呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤[1]主之。(金匮呕吐:14)四逆汤方附子一枚(生用)干姜一两半甘草二两(炙)
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。
注释:
[1]四逆汤:《伤寒论》为附子一枚(生用,去皮,破八片)。余同。四逆汤治呕吐,脾肾虚寒证。症见呕吐,身有微热,四肢厥冷,小便清利,脉微弱。
本证为脾肾阳虚寒盛,致胃气上逆而呕。脾阳虚弱,必胃阳亦虚,胃虚则不能主司下降,阴寒邪气随胃气上逆,则呕吐;阴盛于内,格阳于外,则身有微热,四肢厥冷。肾阳虚弱则膀胱之阳亦虚,失其温化固摄之职,则小便清利。脾肾之阳俱虚则脉微弱无力。治用四逆汤温阳救逆。因病情危重,阴寒内盛,阳气有欲脱之势,故曰:“见厥者,难治。”
【原文】下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤[1]。(金匮下利:36)注释:
[1]桂枝汤:见经方解表剂。
四逆汤治下利,脾肾阳虚兼表证。症见下利清谷,腹胀满,身体疼痛。
此为表里俱病。在里脾肾阳虚,不能温运腐熟水谷,故下利清谷;阳虚不运,寒凝气滞,故腹胀满。在表风寒侵袭,邪滞于表,营卫通行受阻,故身体疼痛。治宜先温其里,后解其表,此法是治虚寒下利兼表的基本原则,先用四逆汤温里以复脾肾阳气,再用桂枝汤治表,其解表药祛邪之力将会得益体内正气的协助。假若先予解表,体内阳气将会随汗而更损,反使寒气更加壅盛,最后导致腹满加重,病情危笃。
【用方思路】四逆汤是治疗少阴心肾阳衰,阴寒内盛的主方,具有回阳救逆、破阴散寒功用。凡各种原因导致的亡阳厥逆证,均可用此方加味治疗,如通脉四逆汤、四逆加人参汤等方即是。临证若气阴两虚者合生脉饮;心阳虚水肿者加桂枝、黄芪、防己、葶苈子等;心血瘀阻者加丹参、赤芍、川芎等。本方临床用于抢救心源性休克、感染性休克、脱液性休克、急性心肌梗死、心力衰竭等急危重症;也用于病窦综合征、风湿性心脏病、慢性肠炎、慢性肾炎等。
【医案举例】刘天鉴医案:陈某,50余岁,住大西门。陡然腹痛,吐泻大作,其子业医,投以藿香正气散,人口即吐,又进丁香、砂仁、柿蒂之属,亦无效。至黄昏时,四肢厥冷,两脚拘挛,冷汗淋漓,气息低微,人事昏沉,病势危急,举家怆惶,求治于余。及至,患者面色苍白,两目下陷,皮肤干瘪,气息微弱,观所泻之物如米泔水,无腐秽气,只带腥气,切其脉,细微欲绝。余曰:此阴寒也。真阳欲脱,阴气霾漫,阳光将熄,势已危笃,宜回阳救急,以挽残阳。投大剂四逆汤。当晚连进2剂,冷服。次早复诊:吐利止,厥回,脉细,改用理中加附子而康。[湖南省中医药研究所.湖南省老中医医案选·刘天鉴医案.长沙:湖南科学技术出版社,1980:24.]