肾病综合征的合理利尿消肿治疗

肾病综合征由下列临床表现组成：①大量蛋白尿（尿蛋白量＞3.5g/d）；②低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）；③高脂血症（血清胆固醇/甘油三酯增高）；④水肿。头两条具备，再加上后两条中任何一条诊断即成立。肾病综合征患者的水肿常很重，甚至伴随出现腹水及胸水，因此需要对症消肿治疗。在实施利尿消肿对症治疗前，应该认真评估一下患者的血容量状态。某些患者因为水钠潴留可导致血容量扩张，而另外一些患者由于水分渗漏至皮下及体腔，又能造成有效血容量不足。如果患者的血红蛋白浓度、血清尿素氮/肌酐比值、尿渗透压增高及尿钠排泄分数减低则往往提示后者。事先判断血容量状态对确定治疗方案很重要。血容量扩张者单用利尿剂就能获得良好利尿效果，而有效血容量不足时常需要同时输注胶体液扩容，利尿剂才能充分起效。现将利尿消肿的主要措施及注意事项简介如下：1.合理使用利尿剂临床上常将口服氢氯噻嗪及氨苯蝶啶作为“基础”利尿治疗，但是效果常很差，一方面这些药物的利尿作用弱，另一方面肾病综合征时肠粘膜水肿会影响它们的吸收。所以肾病综合征病人欲获得良好的利尿效果常需要静脉应用袢利尿剂，如呋塞米、布美他尼及托拉塞米。临床上常使用呋塞米，从小量开始，无效时渐加量，日剂量常用达80～120mg，最好不超过200mg。布美他尼1mg、托拉塞米20mg与呋塞米40mg等效，如果应用布美他尼或托拉塞米治疗，剂量也可参照上述呋塞米用量推算。近年在应用静脉袢利尿剂上有两个较新观点：①不提倡将袢利尿剂加入输液小壶“弹丸”式给药，而建议将其溶入葡萄糖液中持续缓慢静脉点滴，认为后者利尿效果更好，因为能够避免“弹丸”式给药间期常发生的“利尿后钠潴留”（髓袢对钠重吸收增强，出现“反跳”）。②建议袢利尿剂与作用于远端肾小管及集合管抑制钠重吸收的利尿药（如氨氯噻嗪、阿米洛利）联合使用，因为肾病综合征时，特别是在长时间用袢利尿剂后，远端肾单位对钠的重吸收会显著增强，使袢利尿剂利尿效果下降，所以此时辅以作用于远端肾单位的药物抑制钠重吸收很重要。这两个新观点临床医师均应重视。2.合理输注胶体液前文已述，有效血容量不足时需要同时输注胶体液扩容，袢利尿剂才能发挥良好利尿效果。这是因为有效血容量不足时，袢利尿剂到达肾小管作用位点的数量将显著减少，而削弱其利尿疗效，扩容能使