颠覆：逆转冠心病斑块的研究进展及生活方式医学
什么是冠心病
冠心病是一种缺血性心脏病，是指向心脏提供血液的动脉血管（冠状动脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而出现胸痛、胸闷等不适症状。
冠心病是一种终身性疾病，这是由于冠状动脉粥样硬化很难逆转而导致的，血管中的斑块一旦形成，很难彻底消除，目前的单纯药物治疗方法，只能通过长期用药以稳定病情，防止斑块进一步扩大。
逆转斑块，是防治冠心病的临床抓手与终极目标
世界卫生组织2014年公布的世界非传染性疾病分布图中，心血管疾病是全球最主要的致死原因，而动脉粥样硬化是其主要的病理生理基础。动脉粥样硬化是常见的心血管疾病，是中国乃至全世界最主要的致死原因之一，是一个多细胞、多因子参与的复杂疾病。
虽然，国际上有关冠心病的临床试验都以重大不良心血管事件（MACE），包括心血管死亡、心肌梗死、卒中等作为主要研究终点，但是从病理生理学的角度，动脉粥样硬化斑块的逆转或者消退，才应该是动脉粥样硬化心血管疾病的临床治疗靶点以及终极临床治疗目标。
动脉粥样硬化斑块一般是在数年或数十年间逐渐形成，而动脉粥样硬化疾病的血栓并发症则是突然发生，且经常无任何预警信号。急性冠脉综合征的发生很可能是因为动脉粥样硬化斑块不稳定（“活化”）和愈合（“钝化”）之间的平衡被打破。
同时，我们不得不承认，部分斑块确实很难或不可能逆转，比如斑块完全钙化、血管成「陶瓷」样改变的病情，即通俗意义上的硬斑块。但是，相当一部分软斑块，还是可以有被逆转的极大的可能性的。
动脉粥样硬化主要影响身体内的大中动脉，如冠状动脉、颈动脉、脑动脉、肾动脉等，其斑块形成过程所用的时间，因人因病而异。就拿最容易检查到的颈动脉斑块来说，通常一个人颈动脉的粥样硬化斑块大约从青春期（15岁左右）就开始隐隐发育，至40岁左右变得明显，而到60岁左右，查遍颈动脉没有发现一枚动脉硬化斑块的人就屈指可数了。
动脉粥样硬化斑块后期发生了许多实质性的改变，逆转后期斑块非常困难，所以研究动脉粥样硬化的逆转，尤其是早期快速逆转是非常必要的。
随着基础研究，以及临床研究技术和手段的不断进步，近20年来关于动脉粥样硬化逆转的研究，获得重大突破性进展，尤其是在软斑块的快速逆转方面，找到一些新的机制与方法，也为我们研究药物治疗带来新的突破。
慢性炎症是导致斑块形成的主要原因
动脉粥样硬化可以认为是一种慢性炎症性病变，它是由脂质、白细胞等在动脉管壁内膜聚集，从而导致管壁增厚、变硬、失去弹性、管腔狭窄，后期斑块脱落可导致心肌梗死、中风和外周血管疾病。
它是一个多细胞、多因子参与的复杂疾病，根据其发病原因可分为脂质浸润模型、炎症模型、内皮损伤应答模式。
无论那种模型，在动脉粥样硬化形成过程中都有炎性细胞（T细胞、巨噬细胞）参与，并且在其发生、发展以及逆转等不同阶段都发挥了非常重要的作用。
对动脉粥样硬化的发生，科学界的理论一直认为是来自血液的脂肪堆积。但根据一个新的科学研究并非如此。科学家最新研究认为，其实是血管壁的死细胞。
德国阿克塞尔教授最新一项研究论文发现，动脉硬化斑块其实是来自血管壁的死细胞。
那这些死细胞是怎么来的呢？是由病毒引起细菌和颗粒物引起的炎症反应，这些颗粒物包括了有害的脂肪颗粒（氧化LDL胆固醇）。包括脂肪残基的死细胞被免疫系统降解。从而出现了“细胞碎片”，所谓的斑块，导致动脉内壁增厚，最终形成越来越大的斑块。
这项研究间接说明了，高血脂只是动脉硬化斑块的一个次要危险因素，通俗地说，胆固醇即使有害，也只是点火者，不是炸弹，它可能只是帮凶，不是元凶。
后他汀时代
自他汀问世以来，无数的循证医学临床试验证据表明，他汀类药物可有效降低低密度脂蛋白胆固醇水平，从而降低心血管疾病患者的事件发生率及病死率。
临床试验研究结果显示，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平每降低1mmol/L，全因病死率下降19%，冠状动脉事件下降23%，心脏事件下降21%，由此奠定了他汀在动脉粥样硬化预防和治疗中的基石地位。
必须引起注意的是，任何一种他汀类药物剂量每增加1倍，却只能使LDL-C水平降低仅6％，这是其疗效的局限性，特别是中等强度的他汀类药物，尤其是中国人不耐受高强度的他汀治疗。
他汀的药理作用是有种族差异。例如，用同样剂量他汀（中等剂量，而非大剂量高强度），中国患者出现骨骼肌肌病/肌痛/横纹肌溶解症、肝酶增高超过正常上限3倍或以上，新发糖尿病不良反应病例是欧洲患者的10-11倍，而且不良反应程度更重；但是，中国患者用同样剂量比欧洲患者降低LDL-C的效果更好。
从1980年到2000年，临床专家们通过一系列冠脉造影的临床试验，发现血脂水平的下降可以抑制斑块的进展，并引起一定程度的逆转或消退。
近几年，血管内超声（IVUS）技术的成熟，进一步刺激了动脉粥样硬化进展和消退的观察与研究。这种方法能够定量和定性地观察和测量动脉粥样硬化斑块。随着 IVUS 的完善，它基本取代了定量冠状动脉造影，成为动脉粥样硬化进展/逆转试验的主要成像工具。
血管内超声（IVUS）临床研究表明，积极降低低密度脂蛋白LDL-C，无论是否减少斑块体积，都可能带来斑块内脂类成分的减少。血管壁的正向重构也因 LDL-C 的降低而降低。
目前比较确定的共识，是斑块的变化程度与 LDL-C 的水平或 LDL-C 降低的百分比有关，但由于他汀所能带来的降幅有限，这种趋势并没有想象中的那么理想。
这些年，随着新型降脂药PCSK 9抑制剂的上市及临床使用增多，斑块的逆转及消退有了更为有利的工具。
PCSK9抑制剂是一种具有开创性的降胆固醇药物，可通过抑制前蛋白转化酶枯草溶菌素/Kexin 9型（PCSK9）与低密度脂蛋白（LDL）受体（LDLR）的结合，显著降低心血管疾病患者LDL-C水平。
全球权威的医药管理咨询公司IMS曾预测，美国20%血脂异常的患者，将不再使用他汀类药物，转而使用PCSK9单抗抑制剂
基于 FOURIER 等临床试验的研究结果，2019年的欧洲血脂管理指南，对 ASCVD患者提出了更为激进的目标值（1.4 mmol/L）。
心血管残余风险
心血管病残余风险通常指，经现行标准的防治措施后已使LDL-C达标，血压和血糖得到控制，依然存在的心血管病发病和事件风险。因此，在控制传统危险因素的同时，不断确定心血管残余风险的来源，积极进行干预和管理，进一步降低动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）事件意义重大。
2019年公布的《动脉粥样硬化患者甘油三酯（TG）升高的管理中国专家共识》认为：LDL-C下降仅能降低22%的心血管事件风险；若在此基础上强化他汀治疗，即使LDL-C≤1.8 mmol/L，如果合并TG的增高，进一步降低心血管事件和死亡风险将非常有限。因此，TG升高是他汀治疗后心血管残余风险的重要组成部分。
在实现LDL-C达标后，若要进一步降低ASCVD风险，必须对富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）进行干预。
2019年REDUCE-IT临床试验结果显示，IPE（高浓度EPA）能够在降低甘油三酯的同时，带来其他显著的心血管获益。
2019年12月13日，美国食品药品监督管理局通过了将IPE作为最大耐受他汀类药物的联合治疗，以降低心肌梗死、卒中、冠状动脉血运重建和不稳定型心绞痛需住院治疗的风险。用于TG水平升高（≥150 mg/dL）的成人患者，以及已确诊心血管疾病，或糖尿病伴≥2种其他心血管疾病危险因素的患者。
REDUCE-IT研究证实，IPE（高浓度EPA）在他汀类药物治疗降低心血管风险25%的基础上，可再降低心血管残余风险30%。IPE同时可以逆转冠状动脉粥样硬化软斑块，可实现软斑块逆转率达9%-34%。
IPE（高浓度EPA）被欧美医学发达国家的多部指南推荐为心血管高危一级和二级预防用药，成为心血管疾病突破性治疗新手段，也将引领心血管残余风险管理，进入新纪元。
生活方式医学逆转冠心病斑块
上个世纪70年代在美国休斯敦德克萨斯医学中心著名的心脏外科医生Michael DeBakey 教授及其学生Dean Ornish 医生等心血管专家在临床上发现，患有严重冠心病的患者通过几个月非药物、非手术的改良生活方式治疗后，患者的心绞痛等心肌缺血的症状，甚至心衰等症状，都可以得到明显地改善。
多年来在美国医学界心脏内、外科一直排名第一的美国著名医院Cleveland Clinic医学中心外科教授 Caldwell Esselstyn医生，也在专业杂志发表研究文章，证明通过强化生活方式干预，尤其是严格的低脂全蔬膳食营养治疗后，可以有效逆转冠状动脉内的斑块，也可以减少冠心病的临床恶性事件，包括心肌梗死、手术治疗、反复住院治疗等等。
1999 年 James Rippe 教授出版了第一部生活方式医学的专著。随着大量研究证据的积累，医学界对生活方式与疾病的关系形成了共识。2004 年美国正式成立了生活方式医学会( American College of Lifestyle Medicine ) 。不久，欧洲、澳洲、亚洲生活方式医学会相继成立，并逐渐成为医学界的新领。
2011年美国联邦医保正式纳入第一个非药物、非手术治疗和逆转心脑血管疾病的项目(Dean Ornish Program for Reversing Heart Disease)。
Ornish医生从贝勒医学院毕业，在哈佛医学院附属医院完成住院培训后，来到旧金山Sausalito市开始他的执业医师生涯，也同时创立预防医学研究院。他首次在美国开创用生活方式医学预防或治疗心血管慢病等，其系列研究成果从1977年开始，就发表于《JAMA》、《柳叶刀》及《美国心脏病学杂志》等著名医学杂志上，证明通过强化生活方式医学方案，包括Ornish膳食模式、有氧运动、心理调节等技术，可以有效逆转高血压、糖尿病、冠心病、癌症、衰老等慢性疾病，其科研成果越来越被更多的临床专家们接受，并在十年前被美国著名保险公司纳入医疗保险报销项目。
Ornish医生现在是加州大学医学院临床教授，也曾担任克林顿总统保健医生，指导克林顿总统的心脏康复方案。
他创建的强化生活方式治疗方案，可以归纳为“三多一少”生活方式医学模式，即多健康膳食、运动及良好人际关系，减少压力及负面情绪。
具体包括：
1）建立良好的人际关系，包括亲密的家庭关系、和谐的工作关系和宽松的社会人际关系；
2）改变膳食结构，以新鲜蔬菜水果、植物全谷类膳食为主，适当摄取鱼肉，严格避免红肉（尤其是加工后的肉类制品）、严格避免精制加工的面食等；
3）每天适当的运动，避免久坐；
4）做好压力及情绪管理，通过正念心理技能操练等方式，降低压力水平，调节情绪波动。
2017年10月美国生活方式医学会举办第一次专科医生考试，这标志着生活方式医学正式成为美国主流医学的重要组成部分。
生活方式医学（Lifestyle Medicine）被美国医学院协会评为2018年新兴医学专科之一，是针对慢性疾病的成因，通过对生活方式的循证医学改良，以非药物、非手术的方式，达到疾病预防、逆转、和康复的一线治疗手段。
生活方式医学，融合营养科学、运动生理学、心理及行为科学、社会学、睡眠科学、和临床医学等，在心、身、灵三个层面，通过重建个性化的生活方式，去防治或逆转慢性疾病，对心脑血管病和代谢性疾病的总体有效率（预防、逆转、康复）超过80%。
生活方式医学以循证医学临床指南为基础，以非药物、非手术的强化生活方式干预为手段，针对慢病病因，通过对患者的生活方式疾病风险分析、开具生活方式医学处方、通过认知行为治疗、健康生活方式技能培训与维护等等，达到慢病管理、逆转和康复的目的，目前对于心脑血管硬化、高血压、糖尿病、高血脂、肿瘤预防康复、抑郁症、失眠、肥胖及衰老等疾病取得良好的疗效。目前，生活方式医学已经成为各类慢病的一线治疗手段，大大提升了综合疗效，大幅降低了医疗费用的开支。
预防心血管疾病的新思维
21世纪的人类社会，随着疾病谱的改变，在生命科学和医学领域，伴随着慢性疾病带来的全球性健康危机和医疗危机，一场医学变革正席卷全球。尤其是在心血管疾病方面，以代谢性综合症为主症的慢性疾病，让主流医学遭遇了瓶颈，这其中除了还原论的病因思维外，对抗性的治疗思路，更是导致慢性疾病无法治愈的重要原因。
近年来，在国际上功能医学，尤其是心血管功能医学，已经成为一门新兴的临床医学分支。
目前现有的主流医学，是以疾病导向的医学，针对各个器官（例如心血管系统）的疾病，做检查及治疗。而心血管功能医学是基于科学依据的系统医学的思维，整体评估全身各系统有无异常，例如有无慢性炎症，荷尔蒙是否平衡，有无氧化压力，心理或人际压力是否过大，重金属是否超标，以及自身免疫状态等等。
发现异常后，通过饮食、生活方式调整、排毒、营养素补充、正念或冥想等大脑生物反馈技术等，达到身心灵的平衡，进而预防、调理或逆转慢性疾病。
扶正祛邪，预防斑块的形成
动脉粥样硬化不是一朝一夕形成的，与日常生活的细节密切相关，比如说长期不科学饮食、缺乏运动锻炼，导致血脂、血压、血糖的异常，损伤到血管内皮，从而给低密度脂蛋白的沉积创造了条件。所以，预防动脉硬化最有效的措施应当从加强运动锻炼和科学饮食入手。
在日常饮食方面，荷兰科学家的一项研究发现，当膳食中一种称为类黄酮的物质含量较高时，动脉粥样硬化、冠心病发生的危险性降低了至少一半以上，这是一个让人类受益匪浅的结果。
研究者对人们日常最常食用的28种蔬菜、12种水果和9种饮料中类黄酮的含量进行了测定，发现苹果中类黄酮的含量最为丰富，其次含量较多的是洋葱，这也就是说我们每天的食物中都不应少了苹果和洋葱。
那每天吃多少就可以呢？研究结果显示：每天进食110克的苹果或洋葱即可摄取到足够的类黄酮，达到预防动脉粥样硬化发生的作用。对于已经存在动脉硬化的人来说，每天坚持食用苹果和洋葱也有助于阻止动脉粥样硬化的进一步发展。
此外，研究者在研究中还发现，苹果和洋葱中的类黄酮还具有抑制血小板聚集，降低血液粘稠度，减少血栓形成的作用，可以有效防止心脑血管疾病的发生并降低死亡率。
扶正祛邪，逆转动脉粥样硬化斑块
心血管功能医学，在预防或逆转动脉粥样硬化发生发展，可以从下面几个方面考虑，阻止自由基的氧化作用，清除体内同型半胱氨酸，控制慢性炎症因子C反应蛋白，恢复血液促栓与抗栓之间的动态平衡，减轻或控制血管内壁的钙沉积、修复动脉血管内皮损伤等等。
具体的方法简介如下：
抗炎及抗氧化饮食及功效营养素的补充；
大量深色绿叶蔬菜或补充叶酸；
大豆类黄酮、槲皮素、姜黄素等抗炎营养素；
蚕丝蛋白消解酶、纳豆激酶等；
螯合疗法
EDTA静脉滴注在美国可以做为一种逆转动脉粥样斑块的有效方法。2016年的大规模临床实验也表明，EDTA静脉滴注可以有效地逆转动脉粥样硬化斑块。
EDTA是一种人工合成的带有氨基的化合物，在生物化学和生物医学研究中广泛使用，EDTA的主要作用是能够与其他矿物质离子螯合，此特性被用来移走血管内壁的钙沉积。
被称为现代螯合疗法之父的美国Gloden医生。首先开创用EDTA螯合治疗，挽救了很多冠心病病人。
倡导生活方式医学，从源头防治心血管疾病
2016年国家出台了《健康中国2030规划纲要》，其中“健康生活方式”是纲要中出现频率最高的关键词。
2019 年 7 月国家再次出台了《关于实施健康中国行动的意见》等一系列文件，明确指出预防为主，开展全生命周期的健康服务，每个人是自己健康的第一责任人，建立国人的健康生活方式是实现规划目标最为重要的途径，这一系列的文件和举措，标志着我国的医疗大健康模式从被动式医疗模式，向主动式价值医疗模式转变，具有极大的战略意义。
倡导生活方式医学，就是把目前的以治疗为中心的医疗模式，转变为以健康为中心的医疗模式，可以从源头防治心血管疾病。因此，从健康医学专业层面，我们必须建立新的健康医学理论及技术体系、临床实践标准及流程，才能顺应国家健康战略，落地健康服务内容。
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作者介绍
岳红文（中国／美国）：临床医学博士、教授。1997年医学博士毕业于中国医学科学院、北京协和医学院阜外心血管病医院，2000 年在美国约翰霍普金斯医学院完成博士后研究，师从诺贝尔医学奖获得者Peter Agre 和William Guggino，从事基因治疗及创新药物的临床研究。2004年被聘为中国医学科学院阜外心血管病医院卫生部重点实验室、心内科临床药理中心教授及学术带头人。2019年担任中国抗衰老促进会理事及功效营养分会秘书长。2020年任海南博鳌医疗先行区一龄心血管代谢防治中心院长。