踝关节限制和足底筋膜炎
为什么脚踝跖屈那么重要？当试走路的时候不要弯曲脚踝会发生什么事情。如果你尝试使用雪地靴走在路上，你会发现脚踝关节会受到限制，你会感觉到走路不太对劲。
脚踝在矢状面有跖屈，唯一弯曲和背屈（朝向脚的背侧或上侧弯曲）两个动作。跖屈可以给予步态上有力的推力，还可以增加跳跃的弹性，但背屈动作所给予的附加动作也同样重要。蹲、跪、冲刺、跑步以及跳跃着陆都需要背屈和其他与自由活动有关的相关功能一起配合。失去背屈不只会限制脚踝运动，也会限制整体移动性跟适应性。
有两种主要类型结构受限会限制站立背屈，我们将它们称为类型1和类型2。
类型1：如果腿和脚的后侧上的软组织结构抵抗延长，将会限制背屈。这些结构包括腓肠肌、比目鱼肌、浅层和深层筋膜、屈趾长肌和足底筋膜。
类型2：连接胫骨和腓骨的非弹性结缔组织（如伸肌支持带，骨间膜和胫腓韧带）组织这两个骨骼在楔形距骨和周围的正常扩张。
这两种类型的限制可以一起发生，但通常有一种类型将会是主要或者是最明显的限制。一般来说，背屈严重受限在类型2中较常见。
背屈试验
我们通过要求个案以双脚平行执行深蹲的方式来评估踝关节的活动角度，以及受限的类型为何。看腿相对于脚的角度。个案双脚平行深蹲的时候，要观察个案膝盖可以多弯曲？也要观察膝盖弯曲到多少角度时，脚跟会离开地面？
背屈是指胫骨和距骨之间的角度。
背屈测试中，尽量在脚跟从地板抬起前，寻找脚踝背屈的角度。左边的个案除了脚和胫骨之间的角度外，在蹲下时将脚转出。右边的个案脚旋前，抬起手臂向前伸以保持平衡，或是骨盆前倾，这些都是背屈受限的可能迹象。
一般来说，背屈角度越大越好，即使是额状面脚踝不稳定的患者也一样，如脚踝旋前、旋后，或是容易脚踝扭伤的人。（在矢状面中具有更大的适应性可以减少踝关节扭转或过度内旋所引起的测向力。）
一旦你评估到脚踝背屈的角度有受限，你就可以开始寻找哪里有问题。如果背屈角度完全受限的时候，你可以问个案：你感觉有什么东西阻挡你完成动作？在动作时，你的身体有什么感觉？通常给你的答案大多数都是小腿后侧有拉紧的感觉，有时包括脚底（类型1限制），或者在脚踝的前面折叠处的卡住、有喀嚓喀嚓的声音或挤压的疼痛感（显示类型2限制）。我们将要讨论两种技术，针对于小腿和/或脚后跟的缩短组织来作处理。
踝关节活动技术
软拳:治疗师弯曲所有手指使手指变成松散的拳头状，将所有弯曲的第一指节接触个案身体，治疗师以身体力量为主，利用弯曲起来的第一指节传导压力到个案的身体上。
今日所探讨的两种技术都是使用治疗师的软拳作为工具。与传统使用手掌、手指或手的其他部位来做软组织的徒手治疗相比，软拳具有几个优点：
一旦你习惯于使用软拳，你会发现，它可以让你以更好的特异性和更少的工作量来解决特定的结构和组织层，例如保持你的手腕与掌骨呈一直线，你可以利用全身力量传递压力而不需要使用太多肌肉力量。
手腕要保持正中位置以维持腕隧道通畅，防止因频繁或习惯性腕伸直造成的神经血管压迫和过度使用伤害。保持你的手腕笔直，将你的手打开，让中间的指关节来做治疗是敏感、舒适、柔软拳头的关键。
腓肠肌/比目鱼肌的技术
作为小腿后面最强壮和最大的肌肉群，当你看到背屈受限时，腓肠肌跟比目鱼肌是最明显需要处理的部位。腓肠肌和比目鱼肌的损伤或拉伤是常见的，特别是对于诸如球类运动，像是篮球、滑雪或跑步的活动。损伤或正常使用所造成的组织缩短会降低脚踝的背屈能力。
让你的个案趴着，脚垂出床缘，使用软拳在小腿肌肉群的筋膜上面，从浅层筋膜开始施力（表浅筋膜及下肢筋膜），并一层一层的往下处理至深层的筋膜处，动作过程中请个案缓慢的移动自己的脚踝，慢慢做背屈、跖屈的动作。利用背屈的动作拉开并延展已缩短的组织，治疗师可以在这个姿势下使用很轻微的力道从足跟往头部方向做缩短组织的放松处理。
在腓肠肌技术中，使用软拳的同时，会借由治疗师的大腿来协助个案背屈。
请让你的个案主动做脚踝的背屈运动，虽然你的触摸可能会因此稍微滑动。一旦觉得外层慢慢的延长，就会感觉到深层的阿基里斯腱和腓肠肌跟比目鱼肌的结合点，这时候当你逐步加深每次的深度，并配合个案做主动动作时，要向个案确认此运动的速度和治疗的深度。作为站立时维持姿势的肌肉群，腓肠肌和比目鱼肌的结合体在站立时会特别敏感，尤其是在更深层的地方。
由于屈趾长肌群也可以限制背屈，因此要求个案在背屈的时候加上主动的脚趾伸直。这个延长的方法可以把屈拇长肌跟屈趾长肌区别开来，并且是作用在小腿最深层的结构组织上面，所以会更有效果。
只要你的个案舒适，且在治疗过程中能够放松，你可以额外利用腿固定个案的足底去被动延展个案的腓肠肌。使用你的软拳或温和的手指施压在股骨后内侧和后外侧的腓肠肌近端起点，但要非常注意膝窝中的周边神经。
使用腓肠肌技术在远端股骨后侧的腓肠肌起点（图中左侧边缘）。此图同样可以看到腓骨长肌和腓骨短肌（透明的），它们与腓肠肌/比目鱼肌一样，可以限制背屈动作。
关键点 腓肠肌/比目鱼肌的技术
适应症包括：
类型1的背屈限制。
跟腱或小腿疼痛。
足底筋膜炎。
目的：
增加每一层组织的分化及适应性。
准备小腿的外层放松以进行更深组织的处理工作。
说明：
使用温和的摩擦和张力去感觉并释放小腿外层的任何受限的位置。
运动：
主动背屈。
足底筋膜技术
足底具有许多不同的结缔组织，包含又短又强壮的肌肉，以及长链状的肌腱和韧带。在任何一个组织层里，这些缩短的组织可以透过与腓肠肌/比目鱼肌的结合体相连，进而造成脚踝被屈的限制。足底筋膜是覆盖整个足底的坚固纤维层，位于屈趾短肌的表面，而且刚好延伸到足跟的皮下脂肪。
足底筋膜是坚韧又很宽的结缔组织，它覆盖了整个足底。在其内部主要是从向纤维（足底腱膜，橙色）。足底筋膜的近端与深层的跟骨脂肪垫（透明）相连。
足底筋膜炎是该层的常见发炎病症，其特征在于足跟和中足的疼痛，通常在足底筋膜连接远端跟骨下方表面的位置会有点压痛。最有可能造成足底筋膜炎的原因是腿和脚的不正常的生物力学、过度使用，以及腘旁肌和小腿后肌群缩短。
使用背屈测试时，如果个案感觉到紧绷或疼痛，则表示可以直接针对足底筋膜做治疗。另外，局部足底疼痛、痉挛和僵硬，如足底筋膜炎，也是使用这种技术的适应症。
足底筋膜炎
由于足底筋膜炎涉及组织发炎的症状，通常一般来说是会避免直接在最疼痛的区域（通常是跟骨上的近端附着点）上做治疗。虽然一些治疗师直接在最疼痛的区域施予治疗，而且治疗结果也很好，但最谨慎的方法是延展、释放和舒缓整个跖面周围（而不是最大压痛点）。如果你无法在间接治疗上面得到你要的结果，你可能需要跟个案讨论，是否在疼痛的地方施予直接性的治疗，因为直接性治疗很可能会导致发炎症状更严重，所以你必须确保在施予直接性治疗的时候，个案会知道直接性治疗所引发的不适症状的风险。如果你的个案在你治疗后感觉不适症状减缓，即使效果短暂，也表示你的治疗方向是对的。如果状况恶化或是没有明显的改变，你就必须返回整体性治疗，而非常下所施予的局部性治疗。
通过释放部分切除手术来治疗顽固的足底筋膜炎，目的在于发炎组织的态度。然而，我们的目的是类似的，尽管我们的方式不同，不是通过手术切断筋膜，而是让慢性发炎的患者感觉到延展和放松的方式来做治疗，比如稳定的牵拉、使用模式的改变，以及改善生物力学上的变异（例如通过结构整合、矫正姿势、运动指导、使用鞋垫改善症状）。
软拳与主动或被动脚趾伸展相结合使用在足底筋膜技术上。在足底筋膜炎中，避免对脆弱的区域直接施加压力，以免进一步加重发炎。相反，要延长并放松发炎点附近的组织。
我们使用软拳在足底筋膜上面。使用腓肠肌技术时，从表面层开始，受限放松皮层，接着是皮下层，然后是足底筋膜。在治疗的同时，请个案主动或被动伸直脚趾来带动组织层的移动。所有过程需要敏锐的感觉个案组织释放的过程，施压要彻底而且速度要缓慢。记住，你正在释放你个案的神经系统及其结缔组织，所以一定要让你的个案有时间呼吸、释放和放松。