“三附子汤”深度解析

原文

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（二十三）

桂枝附子汤方（桂附姜草枣）：

桂枝四两(去皮) 生姜三两(切) 附子三枚(炮去皮，破八片) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘)

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

白术附子汤方（术附姜草枣）：

白术二两 附子一枚半(炮去皮) 甘草一两(炙) 生姜一两半(切) 大枣六枚

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除耳。

风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（二十四）

甘草附子汤方（术附桂草）：

甘草二两(炙) 白术二两 附子二枚(炮，去皮) 桂枝四两(去皮)

上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服，初服得微汗则解;能食，汗止复烦者，服五合。恐一升多者，服六七合为妙。

桂枝附子汤

组成：桂枝四两(去皮)，生姜三两(切)，附子三枚(炮去皮，破八片)，甘草二两(炙)，大枣十二枚(擘)。

一般的看法是，桂枝附子汤的病机是卫阳亏虚又感风寒湿邪，风湿留着肌肉。即风寒兼湿合邪袭于肌肤之候，但以风邪偏盛兼表阳虚为主证。柯韵伯云本方以桂枝汤为基础，加重桂枝、炮附子剂量，不用酸寒敛阴之芍药，复减甘草剂量而成。方中重用桂枝通阳祛风，行营卫之气，祛在表之风邪；炮附子壮在表之阳，除在表之寒湿；生姜散寒走表，炙甘草、大枣养正扶内、和中外达，共奏散风除湿、扶阳祛寒之剂。有人认为，湿邪犯胃必呕，湿阻大肠必渴，今不呕不渴，则说明邪不在肠胃，而在腠理肌肉之间；脉浮虚而涩，浮为风，虚涩为湿滞，需辛温达表之品，行阳散邪，而后痹才得解。还有人认为，桂枝附子汤证”伤寒八九日”为太阳之表邪人里之侯，”不呕”为内无寒之征，“不渴”为里无热之象，“脉浮”为邪在表，“脉虚”为表阳虚脉，“涩”为湿滞之侯，表阳虚微、邪不专里，风与湿相博于肌肤之间，因而可见“身体疼烦”，湿主沉滞重着，故“不能自转侧”。

另有学者认为，桂枝附子汤证中除了身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩外，还应伴有大便不硬，小便不利，即内湿和里阳虚。大便不硬，小便不利是由脾阳虚，气化功能失常，不能运化水湿，影响水液正常代谢导致的。营气、卫气来源于脾运化的水谷之精微，脾阳虚，运化失司，在外则表现为卫气不足，其“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”的功能受影响，肌表易受风寒湿侵袭。故用姜枣草配伍，辛甘发散补脾，助化生营卫、调和营卫，并在此基础上配上大量的桂枝、附子，桂附相合不仅外可祛风散寒，而且内可温阳化气以行水，故桂枝附子汤用于表里阳气皆虚，内湿、外湿俱盛。如山东中医药大学伤寒大家李克绍教授在《伤寒解惑论》中就提出，桂枝附子汤证当有“小便不利，大便反快”的特点。本方是桂枝汤去芍药加附子而成，去芍药是因为此证处于太阴阶段，且脉虚涩而兼有下利的症状有关。因太阴阶段于“脉弱，其人续自便利”时，“设当行大黄芍药者，宜减之”，乃“以其人胃气弱，易动故也”。可知太阴阶段，见脉弱脉虚，并兼有下利者，是或减或去芍药的必要条件，表明脾胃阳气匮乏，不耐攻伐之意。这与芍药具有通泻大便的作用有关。桂枝附子汤证处于太阴阶段，而又有“小便不利”之症，结合《伤寒论》187条“太阴者，身当发黄，若小便利者，不能发黄”及278条“太阴当发身黄，若小便利者，不能发黄”，可知此证必应有发黄之症，这与《金匮要略》中湿病提纲证“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也”不谋而合，相互呼应。“大便硬，小便自利”不是桂枝附子汤或发汗、或过于温燥而伤津所致，则其原因何在？此宜从整体病程来看，患者脾阳虚甚，寒湿内盛，又外感风湿，而有“小便不利，大便反快”之症，而用桂枝附子汤使里阳复、里湿除，出现“大便硬、小便自利”后即改换方药，知大便硬、小便自利是服桂枝附子汤后里湿尽除、里阳恢复的标志。是言大小便已恢复正常，而非大便坚硬难下而小便清长之意。

国内何庆勇认为运用桂枝附子汤的取效关键有两点：一是药物比例，桂：附：姜：枣：草约为4：3：3：2：2；二是附子的剂量，若阳虚，附子一般用1枚（10g～15g），若风湿痹痛，一般遵仲圣之量：1枚半至3枚（15g～45g）；还需要注意附子的煎服方法，炮附子先煎以30～40分钟左右为宜，生附子先煎以1小时为宜，整体以汤药不麻舌为度。使用桂枝附子汤常用剂量为：桂枝20～60g，生姜15～45g，附子15～45g，炙甘草10～30g，大枣10～30g，临床再结合患者体质等实际情况进行辨证加减，逐步调整剂量。

杨少锋教授治疗颈椎病验案：周某，女，52 岁，2017 年 8 月 3 日首诊。患者因“颈痛1年，加重伴右上肢疼痛麻木1月”就诊。诉1年前因长期低头出现颈部酸胀痛，休息可稍缓解，曾行理疗、口服药物、外用膏药等治疗。1月前贪凉受寒后疼痛症状加重，并出现右上肢放射性疼痛麻木，晨起时觉肢体沉重。查体:颈肩部肌肉紧张，双侧肩井穴处压痛明显，颈椎屈伸及旋转活动受限，右侧臂丛牵拉试验阳性，双上肢肌力、肌张力正常，双侧霍夫曼征阴性。辅助检查: 颈椎 X 线片提示: 颈椎生理曲度变直，颈椎退行性变。颈椎磁共振平扫: 1. 颈椎退变，失稳; 2.C3/4-C5/6椎间盘轻度突出。刻下: 颈肩酸痛，转侧不适，遇寒加重，觉肢体沉重，汗出，恶风，口不渴，纳眠可，平素大便溏，小便正常。舌淡红，边有齿痕，苔白稍腻。脉浮无力，尺脉涩。诊断: 颈椎病-风寒湿痹证。治法: 温阳散寒，益气止痛。处方: 桂枝10g，附子( 先煎)10 g，生姜10g，大枣12枚，炙甘草10g，人参20g，白术10 g，茯苓10g，鸡血藤20g。7剂，水煎服，日1剂早晚分服。2017 年 8月10日二诊，诉晨起时肢体沉重感明显好转，颈肩部疼痛较前缓解约五成，右上肢麻木缓解约三成; 处方:原方加葛根30g，徐长卿20g，7剂。2017年8月24日三诊，诉服药后右上肢麻木疼痛基本消失，颈部稍有酸胀，原方续服7剂，嘱患者行飞燕点水式肌肉力量锻炼。2018年4月12日患者因腰痛就诊，诉颈痛及上肢麻木未再复发。

白术附子汤

组成：白术二两，附子一枚半（炮去皮），甘草一两（炙），生姜一两半（切），大枣六枚。

本方为桂枝附子汤去辛散之桂枝，加苦温燥湿之白术而成。白术附子汤之病机为风湿相搏兼表阳虚证且湿邪偏重，故治疗上当顾其本元，行温阳燥湿之法。本方以祛湿为主，辅以温经助阳，可开寒痹祛风除湿。《伤寒论》原文后有两种用法：一为大便硬，小便自利，则去桂枝；二为大便不硬，小便不利，则不去桂枝；且着重提及产妇及素体亏虚之人附子的用量当酌情减少。尤在泾曰:“若大便坚，小便自利，知其在表之阳虽弱，而在里之气犹治，则皮中之湿，自可驱之于里，使从水道而出，不必更发其表，以危久弱之阳矣。”故知大便硬小便自利，此为表里无病，病在躯壳，实为皮中之水寒湿气为患，不可再发汗，当利其小便，使邪从水道出。故不用桂枝从表而解，而加苦温之白术从温热而化之，白术可行皮间水气，白术与附子相伍可并走皮中、祛寒湿，患者服药后出汗多，“其人如冒状”是可以解释的。寒为阴邪，湿亦为阴邪，阳虚则寒凝湿滞。阳化气则无形，寒湿为患遂以辛热之附子合白术大补脾阳以温肌肉而化湿，生姜、大枣辛甘行荣卫通津液以和表也。桂枝发汗走津液可利小便，利小便实大便，大便硬为津液不足，防津液再伤故当去桂枝，如此则津液不随辛散而外走，即内归肠胃而大便自润也。病本在脾，法当君以白术，白术苦温，健脾化湿，培土以胜湿，土旺则风自平矣。况白术可专通三焦，散皮中水湿，壮肠胃之气，能滋脾胃肌肉之阳液，使燥湿之力从内而出。清代周岩《本草思辫录·白术》曰:“术开花于初夏，结实于伏时，偏于湿热弥漫之际，显其有猷有为，确知其入脾胃……白术除脾湿，固中气，为中流之砥柱”。经络外通营卫内连脏腑，若寒湿闭阻经络致腑气不宣，则见大便不硬、小便必不利也，此时表证犹在且津液未伤，该当留桂枝祛风解表通经络。

本证除具有前证一派表阳虚寒之象外，尚有“大便硬、小便自利”的症状。但由于湿痹之侯为“小便不利，大便反快”，此为湿气在里，而本证则与其恰恰相反，故可认为湿气在表之候。再结合前证可知，本证为表寒兼湿之证。

从白术附子汤煎服法“三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳”中可知白术功不在燥湿健脾，而是如《别录》言“逐皮间风水结肿”，为祛湿外出而设。“大便硬，小便自利”说明里湿已除，脾阳渐复，故不用桂枝、附子相合以温阳化气行水，而加入如《神农本草经》言“主风寒湿痹”的白术以祛外湿。内湿虽除，脾阳亦渐复，但其运化功能仍不足，因此延用姜枣草以补脾化生营卫，使卫气得复，祛湿外出，故白术附子汤为祛外湿而设。那这里为何不用白术合桂枝同用以祛外湿，而选择用白术合附子，是由于白术甘温，以其治皮水，须配伍辛甘发散之药，但卫阳仍虚，故不用发散力较强的桂枝，以防卫阳耗伤，而以附子相配，一方面可温健脾阳，另一方面白术、附子“并走皮内，逐水气外出”。

历代注家对白术附子汤证的认识归纳起来大致有以下几种观点：①祛邪（外湿）改从水道说。尤在泾认为，大便坚，小便自利，是表阳虚弱而里气犹治的表现，恐发表更伤阳气，故方中去桂枝而加白术使皮中之湿从水道而出。②脾不得为胃行其津液说。陈修园认为，外湿困脾，不能为胃行其津液，故大便坚。③大便坚当作大便溏说。程门雪指出，既然见大便坚硬为何用苦燥伤津之白术，前后矛盾，莫此为甚，故大便坚当为大便溏，唯其如此，药证方能合拍。④大便成形说。金寿山认为，大便坚不能作大便坚硬来解释，只能理解为大便成形，服桂枝附子汤后出现大便成形，小便自利，说明阳气渐复，同时身体疼烦等表证也已减轻，但并未全消，风气虽去，湿犹未尽。以上各说各有其一定的道理。从前后行文可以看出，白术附子汤证是在服桂枝附子汤后出现的一种转机，那么，未服之前有2种可能：一是桂枝附子汤证兼有大便反快，小便不利；一是不兼有该症。然兼有该症的可能性比不兼该症的可能性要大，这是因为：①内湿容易招致外湿；②据《伤寒论》第174条方后注:“此本一方二法，以大便坚，小便自利，去桂也；以大便不坚，小便不利，当加桂。”可见桂枝附子汤证可能有大便不坚，小便不利。兼有该症的，若服了桂枝附子汤后，出现大便坚，小便自利，就可用白术附子汤来治疗。不兼该症的，服桂枝附子汤后，若出现其他机转，是否仍然可以用白术附子汤，则另当别论。而条文中不言及者，一是病情外重内轻，外证突出；二是属仲景常用的省文笔法。因本条一派风湿外侵肌表并见脉象浮虚之表现，故多数注家认为桂枝附子汤证的病机是外湿兼表阳虚，并不言及内湿和里阳虚。根据中医内外统一理论，表阳虚未有不因之里阳虚的。故本条的病机为外感风湿兼见阳虚，而表阳虚为里阳不足的反应。既然桂枝附子汤证可能有大便反快、小便不利之症，方中为何不用淡渗利湿之品？其一，因为本证以外湿为主，故在治法上以祛外湿为首务；其二，桂枝不仅外可祛风，而且内可化气，并用附子温阳，则气化得行，内湿得祛，不利湿而有利湿之效，此不治之治。服桂枝附子汤后,阳气通达，气化已行，故大便由不坚（软、溏或不成形之类）转为坚硬（不软、较硬或成形之类），小便不利转为自利；此时风气虽去，表湿尚存，故去散风之桂枝而加祛湿之白术；证情缓解，故减其制，方用助阳除湿之白术附子汤。

甘草附子汤

组成：甘草二两(炙)，白术二两，附子二枚(炮，去皮)，桂枝四两(去皮)。

主流观点认为，本方证病机为风湿伤于营卫，流于关节经络之间，风湿相搏，两邪均盛而阳气虚衰。邪正相搏，骨节疼烦掣痛，阴血凝而阳虚不能煦，故不得屈伸，近之则痛剧也。卫阳虚而汗出，里气不足则见短气而小便不利。表阳虚而恶风不欲去衣，阳气伤滞，形为风气所鼓故见微肿。

另有学者认为，甘草附子汤治风湿在表而属“表中之表”，单纯治表而不考虑脾胃营卫。方中重用桂枝四两，配伍附子、白朮、甘草，却没有配伍姜枣，表示该方不考虑中焦脾胃营卫的生化，主要作用部位在体表；而且附子用量减少，说明其里阳虚湿盛的情况较桂枝附子汤轻。甘草附子汤证与“风水”类似，出现骨节疼痛、恶风，而尚未至皮水浮肿的程度，因此“或身微肿”。 因为风水病位在表，在表气闭郁的情况下，仲景习惯不加姜枣，无需照顾中焦脾胃，以集中发散表郁。 就像麻黄汤相较于桂枝汤表郁较重，此时则不会配伍姜枣。 由于甘草附子汤之风湿困阻在表，里湿相对较轻，因此附子、白朮的用量均较桂枝附子汤和去桂加白朮汤轻。

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整理丨菟絲子

圖片丨王德福

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